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创伤致眼睑异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，42岁，已婚，汉族，初中文化程度，系某机械厂车床操作工。于2025年7月15日14:30因“左眼被金属碎屑溅入后疼痛、异物感2小时”急诊入院。入院时意识清楚，精神状态尚可，自行步入病房。联系人：患者妻子，联系电话：138****5678，与患者关系和睦，对患者病情较为关切。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工厂操作车床加工金属零件时，未按规定佩戴防护眼镜，突然感觉有金属碎屑溅入左眼，随即出现左眼疼痛，呈刺痛感，程度约6分（NRS疼痛评分法），伴明显异物感、畏光、流泪，视物模糊。自行用清水冲洗左眼后症状无缓解，遂由同事陪同至我院急诊就诊。急诊行左眼裂隙灯检查提示“左眼睑睑板腺开口处见一约0.3cm×0.2cm金属异物，周围结膜充血水肿”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，无头痛、恶心呕吐，无发热、寒战，无视力急剧下降，饮食、睡眠未受明显影响，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有一子一女，均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。身高175cm，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：视力检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.6，矫正视力不提高。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。左眼眼睑轻度肿胀，上睑睑板腺开口处可见一约0.3cm×0.2cm金属异物，呈灰黑色，质地坚硬，异物周围结膜充血（++），水肿（+），角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。右眼未见明显异常。

（五）辅助检查

1.眼部CT检查（2025年7月15日，急诊）：左侧眼睑软组织内见一高密度影，大小约0.3cm×0.2cm，边界清晰，考虑金属异物，未见明显眼眶骨折及眼内异物征象。

2.血常规检查（2025年7月15日，急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年7月15日，急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（六）心理社会评估

患者因突发眼外伤入院，担心异物取出后视力无法恢复，且自身为家庭主要劳动力，担心住院治疗影响工作和家庭经济收入，表现出明显的焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者及家属对疾病的相关知识了解较少，迫切希望得到详细的健康指导和优质的护理服务。家庭支持系统良好，妻子表示会全程陪同照顾。

（七）护理评估

通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：1.急性疼痛：与眼睑异物刺激及结膜充血水肿有关；2.有感染的风险：与眼睑皮肤黏膜破损、异物残留及眼部操作有关；3.焦虑：与担心视力预后及疾病对生活、工作的影响有关；4.知识缺乏：与对眼睑异物的治疗、护理及预防知识不了解有关；5.潜在并发症：角膜损伤、眼睑脓肿、眼眶蜂窝织炎等。

二、护理计划与目标

（一）护理问题与对应的护理措施、预期目标

1.急性疼痛：与眼睑异物刺激及结膜充血水肿有关

护理措施：（1）评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每2小时评估一次并记录；（2）保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激，减少眼部不适；（3）指导患者采取舒适体位，避免压迫左眼；（4）遵医嘱给予左眼滴用左氧氟沙星滴眼液+双氯芬酸钠滴眼液，每次1滴，每4小时一次，观察用药后疼痛缓解情况；（5）分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感知。

预期目标：患者入院24小时内疼痛评分降至3分以下，异物取出后疼痛症状消失。

2.有感染的风险：与眼睑皮肤黏膜破损、异物残留及眼部操作有关

护理措施：（1）严格执行无菌操作