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创伤性椎动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴右上肢麻木无力3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者3天前在工地施工时从5米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，伴右上肢麻木、握力减弱，无昏迷、呕吐及大小便失禁。伤后在当地医院行颈部X线检查示“颈椎生理曲度变直，C5-C6椎体前缘骨质增生”，给予颈托固定、脱水止痛等对症治疗后症状无明显缓解，1天前出现右上肢麻木范围扩大至前臂及手部，伴头晕、视物模糊，遂转至我院进一步诊治。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，对答切题，定向力、记忆力正常。

3.专科检查：颈部活动受限，颈托固定中，C4-C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，无肿胀及皮下淤血。右上肢感觉减退，痛觉、触觉评分均为6分（正常10分），右上肢肌力：三角肌3级，肱二头肌2级，肱三头肌2级，腕背伸肌1级，手指屈伸肌1级；左上肢感觉、肌力正常（感觉10分，肌力5级）。双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。双侧桡动脉搏动正常，皮温正常。

4.伴随症状：偶有头晕，改变体位时明显，无头痛、恶心呕吐；无胸闷、胸痛、呼吸困难；无大小便功能障碍。

（三）辅助检查结果

1.急诊颈部CT：C5椎体右侧横突骨折，骨折端无明显移位；颈椎间盘未见明显突出，椎管无狭窄。

2.颈椎MRI平扫+增强：C5水平右侧椎动脉走行区可见异常血管流空影，增强扫描后明显强化，考虑椎动静脉瘘可能；C5椎体右侧横突骨折，周围软组织水肿；颈髓未见明显异常信号。

3.数字减影血管造影（DSA）：于2025年3月12日行全脑血管造影+右侧椎动脉造影，结果示：右侧椎动脉V2段（C5水平）可见一瘘口，瘘口直径约2.5mm，瘘口近端椎动脉直径约3.0mm，远端椎动脉显影尚可；瘘口引流至邻近静脉丛，可见异常增粗的引流静脉，静脉早显明显，未见颅内静脉窦受累。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（四）护理评估总结

患者为中年男性，因高处坠落致C5椎体右侧横突骨折伴创伤性椎动静脉瘘，主要临床表现为颈部疼痛、右上肢感觉及运动功能障碍、体位性头晕。目前存在的护理问题包括：急性疼痛（颈部）、肢体感觉及运动功能障碍、有受伤的风险（与头晕及肢体无力有关）、焦虑（与对疾病认知不足及担心预后有关）、知识缺乏（缺乏疾病治疗及康复相关知识）。同时，患者有长期吸烟史，可能影响术后伤口愈合及血管修复，需加强健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者颈部疼痛，促进右上肢感觉及运动功能恢复，预防并发症发生，降低受伤风险，缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平及自我护理能力，促进患者顺利康复出院。

（二）分阶段护理目标与计划

1.术前护理阶段（入院至手术日，2025年3月10日-3月14日）

（1）疼痛管理：患者颈部疼痛评分维持在3分以下（采用NRS疼痛评分法），睡眠不受疼痛影响。护理措施包括：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应；保持颈托固定良好，避免颈部过度活动；指导患者采取舒适体位，避免颈部受压；采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。

（2）神经功能监测：密切观察右上肢感觉及肌力变化，每日评估并记录感觉评分及肌力分级，确保神经功能无进一步恶化。护理措施包括：每4小时进行一次专科检查，对比双侧上肢感觉、肌力差异；告知患者如出现麻木加重、肢体无力加剧或出现新的感觉异常及时报告医护人员。

（3）防跌倒/坠床：患者因头晕及右上肢无力存在跌倒风险，确保术前无跌倒、坠床等意外事件发生。护理措施包括：床头悬挂“防跌倒”标识；将呼叫器、水杯等常用物品放在患者随手可及处；协助患者翻身、坐起及下床活动，避免自行改变体位；地面保持干燥，避免湿滑；指导患者改变体位时动作缓慢，先卧床片刻再坐起，坐起后再站立片刻，无头晕不适再行走。

（4）心理护理：患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至50分以下（采用SAS焦虑自评量表）。护理措施包括：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者及家属详细讲解