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创伤性子宫破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，G3P1，孕36+2周，因“车祸后下腹部剧烈疼痛2小时，伴阴道少量流血”于2025年5月18日14:30急诊入院。患者既往于2022年因“胎位不正”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无产后出血、感染等并发症。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认外伤史。本次妊娠定期产检，孕24周超声提示“子宫下段肌层厚度2.3mm”，孕32周超声提示“子宫下段肌层厚度1.8mm”，均予产科门诊严密随访，告知患者避免剧烈活动及腹部受压。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时乘坐私家车时发生追尾事故，患者坐在副驾驶位置，腹部撞击前排座椅靠背。当即出现下腹部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。随后出现阴道少量流血，色鲜红，量约50ml，无血块。自觉胎动明显减少，遂由家属紧急送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB3.2g/L；超声检查提示：子宫下段肌层连续性中断，中断处宽约1.5cm，腹腔内可见游离液性暗区，最深约4.0cm，胎儿胎心搏动消失，双顶径8.8cm，股骨长6.5cm。急诊以“创伤性子宫破裂、孕36+2周G3P1死胎、腹腔内出血”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹部可见一长约10cm的陈旧性手术瘢痕，全腹压痛、反跳痛阳性，以脐周及下腹部为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。专科检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，先露部未入盆，子宫轮廓不清，压痛明显，无明显宫缩。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L；血常规（术前30分钟）：血红蛋白88g/L，其余指标无明显变化；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.8mmol/L。

2.影像学检查：急诊腹部超声（2025年5月18日14:00）：子宫前位，增大，宫壁回声不均，子宫下段可见一1.5cm×1.2cm的肌层连续性中断区，腹腔内可见游离液性暗区，最深约4.0cm，肝肾隐窝、脾肾隐窝均可见液性暗区。胎儿位于子宫内，胎心搏动消失，双顶径8.8cm，股骨长6.5cm，羊水最大深度3.5cm，羊水指数8.0cm。腹部CT（2025年5月18日14:20）：子宫下段肌层断裂，腹腔内大量积液，提示腹腔内出血，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显损伤征象。

3.心电图检查：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常改变。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史（既往剖宫产史、腹部外伤史）、临床表现（下腹部剧烈疼痛、阴道流血、休克体征）及辅助检查结果（超声提示子宫下段肌层断裂、腹腔内出血，胎儿胎心消失），目前诊断为：1.创伤性子宫破裂；2.孕36+2周G3P1死胎；3.失血性休克（代偿期）；4.腹腔内出血。患者当前存在的主要护理问题包括：组织灌注不足（与子宫破裂导致腹腔内出血有关）、急性疼痛（与子宫破裂及腹腔内出血刺激腹膜有关）、焦虑与恐惧（与突发意外、担心自身生命安全及胎儿死亡有关）、有感染的风险（与手术创伤、失血及机体抵抗力下降有关）、知识缺乏（与对创伤性子宫破裂的病因、治疗及预后不了解有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.首要护理诊断：组织灌注不足（与子宫破裂致腹腔内出血有关），优先级别为Ⅰ级，因失血性休克若不及时纠正，可危及患者生命。

2.次要护理诊断：急性疼痛（与子宫破裂及腹腔内出血刺激腹膜有关），优先级别为Ⅱ级；焦虑与恐惧（与突发意外、胎儿死亡及担心预后有关），优先级别为Ⅱ级；有感染的风险（与手术创伤、失血及机体抵抗力下降有关）