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创伤性蛛网膜下腔血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，已婚，汉族，工人，于2025年7月15日14:30因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者家属代诉：患者当日12:20骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无肢体抽搐、大小便失禁。由120急救车送至我院，急诊行头颅CT检查后以“创伤性蛛网膜下腔血肿”收入神经外科病房。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），呼之能睁眼，能回答简单问题但言语欠清晰，定向力差（不能准确说出时间、地点），情绪烦躁，时有躁动。

3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部及右侧颞部头皮肿胀，压痛明显，无皮肤破损及出血。颈抵抗可疑阳性，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

4.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，关节活动可。

（三）辅助检查

1.头颅CT（2025年7月15日13:00，急诊）：脑沟、脑裂及脑池内可见散在高密度影，以鞍上池、环池为著；右侧颞叶脑实质内可见小斑片状高密度影，大小约1.2cm×0.8cm；脑中线结构居中，脑室系统未见明显扩张；颅骨未见明显骨折征象。印象：创伤性蛛网膜下腔血肿，右侧颞叶脑挫伤。

2.血常规（2025年7月15日13:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间13.5秒。

4.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖6.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

1.创伤性蛛网膜下腔血肿

2.右侧颞叶脑挫伤

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与创伤性蛛网膜下腔血肿、脑挫伤导致脑组织缺氧水肿有关。

2.颅内压增高：与脑挫伤、蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛及脑水肿有关。

3.有受伤的危险：与意识模糊、躁动不安有关。

4.焦虑（家属）：与患者病情危急、担心预后有关。

5.潜在并发症：脑血管痉挛、颅内再出血、肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱。

6.知识缺乏：患者及家属缺乏创伤性蛛网膜下腔血肿的疾病知识、护理要点及康复训练方法。

（二）护理目标

1.患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高至15分，意识清醒。

2.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无剧烈头痛、呕吐等颅内压增高表现。

3.患者住院期间无坠床、撞伤等意外伤害发生。

4.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

5.患者无脑血管痉挛、颅内再出血、肺部感染等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

6.患者及家属能掌握创伤性蛛网膜下腔血肿的相关知识、护理要点及康复训练方法。

（三）护理措施规划

1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化，每1-2小时记录1次；观察患者头痛、呕吐情况，评估颅内压变化；监测出入量及电解质、血糖变化。

2.颅内压增高护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；遵医嘱使用脱水剂（甘露醇）、止血药（氨甲环酸）、抗脑血管痉挛药（尼莫地平）等；控制液体入量，每日约1500-2000ml；避免剧烈咳嗽、