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唇表皮化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，主诉“唇部干燥、脱屑、增厚6个月，加重伴灼痛2周”，于2025年3月15日收入我院皮肤科护理单元。患者职业为小学教师，长期用嗓频繁，日常饮水约800ml/日，喜食辛辣刺激性食物（每周3-4次），近半年因备考研究生睡眠不足（每日约5小时）。既往体健，否认药物及食物过敏史，无唇炎及其他皮肤病家族史，无长期使用激素类药膏或口红史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现唇部干燥，伴少量白色脱屑，自行涂抹普通润唇膏后症状可暂时缓解，但停药后反复。3个月前唇部脱屑增多，范围累及上下唇全层，脱屑呈薄片状，不易剥离，强行剥离后可见淡红色创面，伴轻微刺痛。2周前因感冒后频繁清嗓，唇部症状明显加重，出现唇部皮肤增厚、粗糙，呈淡褐色，脱屑变为厚痂状，张口时伴牵拉痛，影响进食及说话，遂来我院就诊。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月1日，经量正常，无痛经。饮食习惯：每日主食约200g，蔬菜摄入约150g，水果约100g，肉类约150g，每日饮用咖啡2-3杯（约400ml），较少食用粗粮及坚果。作息不规律，平均每日睡眠5-6小时，近3个月因备考压力较大，精神紧张。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2。皮肤科专科检查：口唇部对称，上下唇唇红缘及唇周皮肤弥漫性增厚，呈淡褐色，表面粗糙，可见密集细小裂纹，覆盖厚层黄色痂皮，部分痂皮边缘翘起，强行剥离后露出潮红糜烂面，少量渗液。唇周0.5cm范围内皮肤可见轻度红斑，无明显肿胀。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，舌体淡红，苔薄白，伸舌居中，张口度约3.5cm（正常约4-5cm），张口时唇部牵拉痛明显。

（五）辅助检查

1.唇部痂皮真菌镜检：未见真菌孢子及菌丝（2025年3月15日）。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L（2025年3月15日）。

3.血清维生素水平检测：维生素A0.68μmol/L（正常参考值0.7-2.1μmol/L），维生素B2120ng/ml（正常参考值130-370ng/ml），维生素E8.5mg/L（正常参考值10-30mg/L），其余维生素指标正常（2025年3月16日）。

4.过敏原检测：吸入性及食入性过敏原均为阴性（2025年3月16日）。

5.唇部组织病理检查：镜下可见表皮角化过度，颗粒层增厚，棘层轻度增生，真皮浅层毛细血管扩张，少量淋巴细胞浸润（2025年3月18日）。

（六）评估总结

根据患者临床表现、辅助检查结果，排除真菌性唇炎、过敏性唇炎，诊断为“慢性非特异性唇炎（唇表皮化型）”。主要护理问题包括：①皮肤完整性受损：与唇部表皮角化过度、脱屑、痂皮形成有关；②疼痛：与唇部裂纹、糜烂面刺激有关；③营养失调：与维生素A、B2、E缺乏有关；④知识缺乏：与对唇表皮化的病因、护理方法及预防措施不了解有关；⑤焦虑：与症状反复发作、影响生活质量有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：唇部痂皮逐渐脱落，糜烂面愈合，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至3分以下；患者掌握正确的唇部清洁及护理方法；每日饮水量增至1500ml以上，维生素A、B2、E摄入达标。

2.中期目标（入院8-14天）：唇部增厚、粗糙症状明显改善，淡褐色外观变浅，张口度恢复至4cm以上，无牵拉痛；血清维生素A、B2、E水平接近正常范围；患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善。

3.长期目标（出院后1-3个月）：唇部皮肤恢复正常色泽与弹性，无脱屑、干燥症状；患者形成良好的饮食、作息习惯，掌握预防唇表皮化复发的方法，症状无复发。

（二）护理计划

1.局部护理计划：采用“清洁-湿敷-用药-保护”四步护理法，每日2次（晨起、睡前），根据病情调整护理频次及用药。

2.营养支持计划：制定个性化饮食方案，增加富含维生素A、B2、E的食物摄入，必要时给予维生素制剂补充。

3.健康指导计划：通过口头讲解、图文手册、示范操作等方式，向患者普及唇表皮化的病因、护理要点及预防措施。

4.心理护理计划：采用倾听、共情、放松训练等方法，缓解患者焦虑情绪，增强治疗信心。

5.病情观察计划：每日观察唇部皮肤状况、疼痛评分、饮食及睡眠情况，每周复查血清维生素水平，及时调整护理方案。

三、护理过程与干预措施

（一）入院第1-3天：急性期护理

1.局部护理干预：

（1）清洁：指导患者用38