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唇部淋巴管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：18岁，民族：汉族，婚姻状况：未婚，职业：学生，入院时间：2025年3月10日，入院科室：口腔颌面外科，主诉：上唇肿胀畸形17年，加重伴局部破溃1月。

（二）现病史

患者系G1P1，足月顺产，出生时即被家人发现上唇轻微肿胀，当时未予特殊处理。随着年龄增长，上唇肿胀逐渐加重，呈渐进性发展，无明显疼痛、瘙痒感。10岁时曾于当地医院就诊，诊断为“上唇淋巴管畸形”，建议成年后行手术治疗，患者及家属因恐惧手术未予接受。近1月来，患者上唇肿胀明显加重，右侧上唇出现约0.5cm×0.6cm大小破溃口，有淡黄色清亮液体渗出，无明显异味，进食时疼痛明显，影响日常生活及学习，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“上唇淋巴管畸形伴感染”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好。否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：面部不对称，上唇明显肿胀，以右侧为著，范围约3.0cm×4.0cm，质地柔软，边界不清，皮温稍高，无明显压痛。右侧上唇唇红缘处可见一0.5cm×0.6cm破溃口，表面覆少量淡黄色分泌物，触之疼痛明显，挤压破溃口有淡黄色清亮液体渗出。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，咬合关系正常，舌体活动自如，伸舌居中。双侧颌下腺、腮腺未触及肿大，导管口无红肿，分泌液清亮。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白8.5mg/L；血沉15mm/h；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：口腔颌面部超声检查（2025年3月10日）：上唇皮下可见弥漫性分布的无回声区，内可见细小点状回声流动，部分区域呈“网格状”改变，最大前后径约1.8cm，CDFI：其内未见明显血流信号。提示：上唇淋巴管畸形。口腔颌面部MRI检查（2025年3月11日）：上唇软组织明显增厚，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，信号不均匀，内可见多发小囊状结构，增强扫描后病灶边缘轻度强化，内部强化不明显，病灶范围约3.2cm×4.1cm×2.5cm，邻近组织受压移位，未见明显侵犯征象。提示：上唇淋巴管畸形。

3.破溃口分泌物培养+药敏试验（2025年3月10日）：结果回报为表皮葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇部破溃口刺激及炎症反应有关。

2.有感染的危险：与唇部破溃口存在、分泌物刺激及机体抵抗力相对较低有关。

3.营养失调：低于机体需要量的危险，与唇部疼痛影响进食有关。

4.自我形象紊乱：与上唇肿胀畸形影响外观有关。

5.知识缺乏：与对唇部淋巴管畸形疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与唇部疼痛及担心病情有关。

（二）护理目标

1.患者唇部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.唇部破溃口愈合良好，无红肿、渗液，感染得到有效控制。

3.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

4.患者能够正确认识疾病，自我接纳程度提高，焦虑情绪得到缓解。

5.患者及家属能够掌握唇部淋巴管畸形的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。

（三）护理措施

1.疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取非药物止痛措施，如分散注意力、冷敷等；保持唇部清洁干燥，避免刺激破溃口。

2.感染预防与控制：