唇部腐蚀伤的护理个案.docxVIP

唇部腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，农民，因“唇部接触强碱溶液后疼痛、肿胀、溃烂2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者家属代诉，患者在家中使用“氢氧化钠清洁剂”（浓度约30%）清洁厨房时，不慎将清洁剂喷溅至唇部，当即出现唇部剧烈灼痛，伴麻木感，随后迅速出现肿胀、发红，半小时内唇部皮肤黏膜开始破溃、渗液，自行用清水冲洗10分钟后症状未缓解，遂由家属送至我院急诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，个人史及家族史无特殊。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

2.专科检查：唇部弥漫性肿胀，上唇肿胀明显，厚度约1.5cm，下唇厚度约1.0cm，唇红缘及唇黏膜可见大面积糜烂创面，创面基底呈灰白色，边界不清，表面有淡黄色渗出液，部分区域可见浅表溃疡，直径约0.3-0.8cm，触痛明显，张口受限，张口度约2指（3.0cm）。口腔内牙龈黏膜轻度充血，无明显糜烂及溃疡，舌体活动可，伸舌无偏斜，咽喉部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。创面分泌物涂片检查：可见大量中性粒细胞，未见真菌及革兰氏阴性杆菌。

4.护理评估：（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，患者自述唇部持续性灼痛，吞咽时疼痛加剧。（2）营养评估：体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m2，营养状况良好，但因唇部疼痛及张口受限，目前无法正常进食。（3）心理状态评估：患者因唇部疼痛剧烈、外观改变及担心预后，出现焦虑、紧张情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。（4）自理能力评估：巴氏指数评分60分，属于中度依赖，主要因唇部疼痛导致进食、洗漱等日常生活活动受限。

（三）诊断与病情分级

结合患者病史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：唇部强碱腐蚀伤（Ⅱ度）。依据《化学性皮肤黏膜损伤诊断标准》，Ⅱ度腐蚀伤表现为皮肤黏膜出现水疱、糜烂、溃疡，创面基底呈红色或灰白色，疼痛剧烈，无深部组织损伤。患者唇部创面以糜烂、浅表溃疡为主，无肌肉、骨骼受累，符合Ⅱ度腐蚀伤诊断。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇部黏膜化学性损伤及炎症反应有关。2.皮肤黏膜完整性受损：与强碱溶液腐蚀唇部黏膜有关。3.营养失调：低于机体需要量，与唇部疼痛、张口受限导致进食困难有关。4.焦虑：与疼痛剧烈、外观改变及担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与患者及家属对唇部腐蚀伤的护理知识、康复要点及预防措施不了解有关。6.有感染的危险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24-48小时）：（1）患者唇部疼痛缓解，NRS评分降至4分以下。（2）唇部创面渗出减少，无新鲜出血及感染迹象。（3）患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至12分以下。（4）患者能通过鼻饲或流质饮食获得基本营养支持，维持水、电解质平衡。

2.长期目标（住院期间至出院）：（1）唇部创面逐渐愈合，肿胀消退，张口度恢复至3指（4.0cm）以上，能够正常进食。（2）患者营养状况维持良好，体重无明显下降。（3）患者及家属掌握唇部腐蚀伤的护理知识及康复要点，能够正确进行出院后自我护理。（4）患者无创面感染、瘢痕挛缩等并发症发生。

（三）护理计划要点

1.创面护理：保持创面清洁干燥，促进创面愈合，预防感染。2.疼痛管理：采用药物与非药物联合镇痛措施，缓解患者疼痛。3.营养支持：根据患者张口度及创面恢复情况，逐步调整饮食方案，保证营养摄入。4.心理护理：给予心理疏导，缓解患者焦虑情绪，增强治疗信心。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、护理措施及预防要点。6.病情观察：密切观察创面愈合情况、生命体征及有无并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期急救与护理（入院0-24小时）

1.创面紧急处理：患者入院后，立即协助医生进行创面再次冲洗，采用生理盐水持续冲洗唇部创面15分钟，冲洗过程中动作轻柔，避免