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唇部单纯疱疹HSV-Ⅱ型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，已婚，育有1子1女，职业为超市收银员。于2025年9月15日因“唇部水疱伴疼痛3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。患者近期因超市促销活动，连续1周每日工作12小时，睡眠不足5小时，且饮食不规律，经常以快餐为主。入院时神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现唇部瘙痒，随后出现成簇米粒大小水疱，伴有灼热感及疼痛，疼痛评分（NRS）为6分。自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，水疱逐渐增多、增大，部分水疱破溃形成浅表糜烂面，疼痛加剧，NRS评分升至8分，影响进食及睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“唇部单纯疱疹”收入院。入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。唇部可见多个成簇分布的水疱，部分破溃，表面覆有淡黄色渗出物，周围皮肤红肿，范围约2cm×3cm。

（三）既往史与个人史

既往史：5年前确诊2型糖尿病，规律服药，血糖控制一般。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月1日，经量正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母均患有2型糖尿病，否认其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。唇部可见成簇分布的水疱，直径约0.2-0.5cm，部分水疱破溃，形成浅表糜烂面，面积约1.5cm×2.5cm，表面覆有淡黄色渗出物，周围皮肤红肿，触痛明显。口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血。

3.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血糖检测（2025年9月15日）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

3.病毒学检查（2025年9月15日）：取唇部水疱液进行HSV-Ⅱ型核酸检测，结果为阳性；HSV-Ⅰ型核酸检测阴性。

4.肝肾功能（2025年9月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

5.电解质（2025年9月15日）：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（六）心理社会评估

患者因唇部疼痛剧烈，影响进食和睡眠，且担心疾病传染给家人，出现明显的焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者对唇部单纯疱疹HSV-Ⅱ型的疾病知识了解甚少，不知道病因、传播途径及预防复发的方法。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持，但也存在担心和焦虑情绪。患者家庭经济状况一般，医疗费用能基本承担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇部疱疹病毒感染引起的炎症反应有关，NRS评分8分。

2.皮肤完整性受损：与唇部水疱破溃形成糜烂面有关。

3.焦虑：与疼痛影响生活质量、担心疾病传染及预后有关，SAS评分58分。

4.知识缺乏：与对唇部单纯疱疹HSV-Ⅱ型的病因、传播途径、治疗及预防复发知识不了解有关。

5.有感染加重的风险：与皮肤