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唇瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，28岁，已婚，育有1子，职业为厨师。因“上唇热油烫伤后瘢痕增生6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。家族中无瘢痕体质遗传史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）受伤史与既往处理

患者于2024年9月5日工作时不慎被高温热油溅至上唇，当时即感上唇剧烈疼痛、红肿，随即出现水疱。自行用冷水冲洗10分钟后，涂抹“烫伤膏”（具体不详），未到医院正规处理。3天后水疱破裂，局部出现糜烂、渗液，自行用碘伏消毒后覆盖无菌纱布。1周后创面逐渐结痂，2周后痂皮脱落，遗留上唇局部红斑及轻微增生。此后患者发现上唇瘢痕逐渐增厚、变硬，伴瘙痒、疼痛，影响唇部活动及外观，曾于当地医院就诊，给予“硅酮凝胶外用”治疗3个月，效果欠佳，瘢痕仍持续增生，为求进一步治疗来我院。

（三）入院评估

1.全身评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

2.局部专科评估

上唇唇红缘至鼻底偏右侧可见一大小约2.5cm×1.8cm的增生性瘢痕，瘢痕质地坚硬，表面凹凸不平，颜色呈暗红色，与周围正常皮肤界限清晰。瘢痕区无破损、渗液及感染迹象，但患者主诉存在持续性瘙痒（VAS评分5分），偶有刺痛感（VAS评分3分）。唇部活动度评估：张口度约3.0cm（正常参考值3.5-4.0cm），上唇上抬受限，微笑时右侧口角牵拉明显，露齿不全，影响进食及语言表达。瘢痕厚度测量：中心区域厚度约5.2mm，边缘区域厚度约3.1mm。

3.心理社会评估

患者因唇部瘢痕影响外观，出现明显的焦虑情绪，害怕与人近距离交流，社交活动减少，工作时注意力不集中。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分58分，提示中度焦虑。患者对瘢痕治疗效果期望较高，担心治疗后仍无法恢复正常外观及功能，同时担心治疗过程中的疼痛及费用问题。家属对患者关心程度较高，愿意积极配合治疗及护理，但对瘢痕护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与瘢痕组织增生、神经末梢受压或牵拉有关

相关因素：瘢痕组织增生导致局部组织张力增加，压迫或牵拉周围神经末梢；瘢痕内神经纤维再生不良，敏感性增高。临床表现：患者主诉瘢痕区偶有刺痛感，VAS评分3分。

2.皮肤完整性受损的风险：与瘢痕瘙痒导致搔抓、瘢痕组织脆弱有关

相关因素：瘢痕组织增生伴瘙痒，患者可能出现搔抓行为；瘢痕组织血运差，质地脆弱，易出现破损。临床表现：患者主诉瘢痕区持续性瘙痒，VAS评分5分，局部皮肤无破损，但有轻微抓痕。

3.躯体活动障碍：与唇部瘢痕挛缩导致张口受限、唇部活动度下降有关

相关因素：上唇瘢痕增生挛缩，限制唇部肌肉活动。临床表现：张口度3.0cm，上唇上抬受限，微笑时口角牵拉，影响进食及语言表达。

4.焦虑：与唇部瘢痕影响外观及功能、担心治疗效果有关

相关因素：瘢痕导致外观改变，影响社交及工作；对治疗方案及预后不了解，存在不确定性。临床表现：SAS评分58分，社交活动减少，注意力不集中，对治疗效果期望过高。

5.知识缺乏：与患者及家属对唇瘢痕的护理知识、康复锻炼方法不了解有关

相关因素：患者及家属缺乏瘢痕护理的专业知识，未接受过系统的健康指导。临床表现：患者既往仅外用硅酮凝胶，未进行过瘢痕按摩、康复锻炼等，家属对护理注意事项不清楚。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）

（1）患者瘢痕区疼痛缓解，VAS评分降至≤2分；瘙痒症状减轻，VAS评分降至≤3分，无新的搔抓痕迹出现。（2）患者及家属掌握瘢痕清洁、硅酮凝胶正确使用方法及止痒技巧。（3）患者张口度改善至3.2cm，唇部活动度略有提高。（4）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至≤50分。

2.中期目标（入院8-14天）

（1）患者瘢痕区疼痛、瘙痒症状基本消失，VAS评分均降至≤1分。（2）患者能熟练进行唇部康复锻炼，张口度改善至3.4cm，上唇上抬受限明显缓解，进食及语言表达较前顺畅。（3）患者焦虑情绪明显缓解，SAS