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创伤致肺内异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、咯血伴呼吸困难2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。家庭支持系统良好，配偶及子女均在院陪护。

（二）主诉与现病史

患者当日在工地3米高处作业时，不慎坠落，左侧胸部撞击地面堆放的金属管件，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴咯血，为鲜红色血丝痰，量约5ml，同时出现呼吸困难，呈进行性加重，无头晕、头痛、意识障碍，无腹痛、腹胀、恶心呕吐。现场工友立即拨打120，急救人员到达后给予吸氧（氧流量5L/min）、胸部固定等处理，急查胸部X线片提示“左侧胸腔积液，左肺下叶见高密度异物影”，遂以“创伤性肺损伤、肺内异物、左侧血胸”收入我院胸外科。

（三）体格检查

入院查体：T37.2℃，P112次/分，R28次/分，BP125/80mmHg，SpO?90%（吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫半坐卧位。左侧胸廓饱满，胸壁无明显畸形，左侧第5-7肋腋前线处压痛明显，无骨擦音及骨擦感。左侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊胸部X线片（2025-08-1513:00）：左侧胸腔中量积液，左肺下叶近肺门处可见一大小约2.5cm×1.0cm高密度异物影，边界清晰，左肺下叶肺纹理模糊。胸部CT平扫+增强（2025-08-1515:30）：左肺下叶后基底段见一金属密度异物，大小约2.6cm×1.1cm，异物周围肺组织见斑片状渗出影，左侧胸腔见液性密度影，最大深度约4cm，纵隔未见明显移位，心影大小形态正常。

2.实验室检查：血常规（2025-08-1514:00）：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb130g/L，PLT255×10?/L。血气分析（吸氧5L/min，2025-08-1514:10）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.5s，TT16.8s，FIB3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。床旁心脏超声：心内结构及功能未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.创伤性肺损伤；2.肺内异物（左肺下叶，金属性）；3.左侧血胸；4.窦性心动过速。病情评估：患者目前存在呼吸困难，SpO?偏低，胸部CT提示肺内异物伴周围肺组织渗出及胸腔积液，需密切监测生命体征及病情变化，警惕异物移位、胸腔出血增多、肺部感染等并发症发生。患者因突发外伤及对疾病预后的担忧，存在明显焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织损伤、胸腔积液、异物阻塞气道有关。

2.清理呼吸道无效与胸痛不敢咳嗽、痰液黏稠、肺内异物刺激有关。

3.急性疼痛与胸部外伤、肋骨压痛、胸腔积液有关。

4.焦虑与突发外伤、担心手术效果及疾病预后有关。

5.有感染的危险与肺组织损伤、异物残留、侵入性操作有关。

6.有体液不足的危险与胸腔出血、进食减少有关。

7.知识缺乏与对疾病相关知识、手术前后注意事项不了解有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院至术前）：患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上；能有效清理呼吸道，痰液排出顺利；疼痛评分控制在3分以下；焦虑情绪有所缓解；无感染及体液不足等并发症发生；患者及家属对疾病有初步了解。

2.稳定期（术后至出院前）：患者生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液；肺功能逐渐恢复，能自主有效咳嗽咳痰；疼痛逐渐减轻至消失；情绪稳定，积极配合康复；掌握术后康复及自我护理知识。

3.康复期（出院后）：患者肺内异物完全取出，肺功能恢复正常；无远期并发症发生；能正确进行家庭护理及康复锻炼，回归正常工作生活。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情监测与生命支持：持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO?变化，每30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。给予鼻导管吸氧，氧流量5-6L/min，密切观察患者呼吸频率、节律及呼吸困难程度，若SpO?持续低于93%或呼吸困难加重，及时报告医生调整氧疗方式，必要时准备气管插管及