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创伤性直肠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，货车司机，于2025年3月15日14:30因“高处坠落致下腹部疼痛伴便血2小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00在工地装卸货物时，不慎从3米高货车车厢坠落，臀部及下腹部先着地，当即出现下腹部持续性剧烈疼痛，呈绞痛样，伴恶心、未呕吐，随后出现便血2次，为鲜红色血液，量约150ml，无晕厥、意识障碍。家属紧急拨打120，由急救车送入我院急诊科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，强迫屈曲体位。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致下腹部疼痛伴便血2小时。现病史：患者入院前2小时高处坠落，臀部及下腹部着地后出现下腹部持续性绞痛，程度剧烈，VAS疼痛评分8分，伴恶心，无呕吐；随后出现便血2次，鲜红色，总量约150ml，无里急后重感。急诊行腹部CT检查示：直肠下段肠壁连续性中断，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，盆腔少量积液。急诊血常规示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数205×10?/L。急诊予以禁食水、胃肠减压、静脉补液、止血、抗感染等对症治疗后，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食水，未解小便，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院查体：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检：肛门括约肌张力可，直肠下段可触及破裂口边缘，指套退出时见暗红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：急诊血常规（2025-03-1513:00）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20-40%），血红蛋白120g/L（参考值120-160g/L），血小板计数205×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L）。血生化（2025-03-1513:10）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能（2025-03-1513:15）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

2.影像学检查：腹部CT（2025-03-1513:30）：直肠下段肠壁连续性中断，断端模糊，周围脂肪间隙可见片絮状渗出影，盆腔内可见少量液性密度影，余腹部实质脏器未见明显异常，腹腔内未见明显游离气体。骨盆X线片：骨盆诸骨未见明显骨折征象。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发外伤入院，担心手术风险及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，VAS焦虑评分7分。家属对疾病认知不足，急于了解病情及治疗方案，情绪较为紧张。患者家庭经济条件一般，担心医疗费用问题。

（七）护理诊断

1.急性疼痛：与直肠破裂及周围组织损伤有关。

2.有体液不足的风险：与便血、禁食水、胃肠减压有关。

3.有感染的风险：与肠内容物漏出、手术创伤有关。

4.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。

5.知识缺乏：与对