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创伤性休克的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年8月15日16:30因“车祸致全身多处疼痛、出血30分钟”由急救车送入我院急诊科。患者家属代诉：患者30分钟前在工地附近过马路时，被一辆小型货车撞倒，车后轮碾压左下肢，当即出现左大腿畸形、活动性出血，意识逐渐模糊，伴面色苍白、四肢湿冷，无呕吐、抽搐。急救车现场予左下肢加压包扎止血、建立静脉通路补液（生理盐水500ml快速滴注）、吸氧（3L/min）后送入我院，入院时患者意识呈嗜睡状态。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（吸氧3L/min下）。

2.意识与精神状态：嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰，GCS评分12分（睁眼4分+语言3分+运动5分）。

3.皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床充盈时间＞3秒，全身皮肤无黄染、皮疹，左大腿下段可见约15cm×8cm不规则伤口，伤口内可见肌肉、肌腱外露，活动性出血，周围皮肤肿胀、淤青。

4.循环系统：心率128次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音；外周静脉塌陷，右侧肘正中静脉已建立1条18G静脉通路，补液通畅。

5.呼吸系统：呼吸急促，26次/分，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；气管居中，无三凹征。

6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约1次/分。

7.泌尿系统：尿道口无血迹，膀胱区叩诊鼓音，暂未留置导尿管，未记录尿量。

8.骨骼肌肉系统：左大腿下段畸形，可触及骨擦感，左下肢活动受限，足背动脉搏动减弱（+），末梢感觉迟钝；其余肢体无明显畸形、活动正常，动脉搏动可触及。

（三）辅助检查结果

1.血常规（入院即刻）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积27.5%，血小板计数150×10?/L。

2.血气分析（入院即刻，吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸4.8mmol/L。

3.血生化检查（入院1小时内）：血钾3.5mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，肌酸激酶1500U/L，肌酸激酶同工酶35U/L。

4.凝血功能检查（入院1小时内）：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L，D-二聚体1.5mg/L。

5.影像学检查：床旁X线片示左股骨下段粉碎性骨折；胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显气胸、胸腔积液；腹部B超示肝脾胰肾未见明显破裂出血，腹腔无积液。

（四）诊断与休克分期评估

1.初步诊断：①创伤性休克（失血性休克为主）；②左股骨下段粉碎性骨折；③左大腿下段皮肤软组织挫裂伤伴活动性出血。

2.休克分期评估：根据患者临床表现及检查结果，目前处于休克代偿期向失代偿期过渡阶段。依据：患者意识嗜睡（代偿期意识尚清，失代偿期意识模糊），脉搏＞100次/分，血压85/50mmHg（收缩压＜90mmHg），脉压＜20mmHg，皮肤苍白湿冷，尿量未测（推测＜30ml/h），乳酸＞4mmol/L，BE＜-3mmol/L，符合失血性休克失代偿期的诊断标准。

（五）护理评估总结

患者目前存在的主要护理问题包括：①组织灌注不足：与创伤后大量失血导致有效循环血量减少有关；②气体交换受损：与休克导致呼吸急促、组织缺氧有关；③疼痛：与骨折及软组织损伤有关；④有感染的危险：与开放性伤口、机体抵抗力下降有关；⑤体温过低：与休克导致外周循环障碍有关；⑥焦虑/恐惧：与突发创伤、病情危重及担心预后有关；⑦知识缺乏：与对创伤性休克的治疗及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，在24-48小时内纠正患者休克状态，维持有效循环血量及组织灌注，改善气体交换功能，缓解疼痛，预防感染及并发症的发生，促进患者病情稳定，为后续手术治疗创造条件，并逐步恢复生理功能。

（二）具体护理目标

1.循环系统：①2小时内收缩压维持在90mmHg以上，舒张压维持在60mmHg以上，脉压＞30mmHg；②心率维持在80-100次/分；③尿量＞30ml/h；④甲床充盈时间＜2秒；⑤乳酸水平降至2mmol/L以下，BE恢复至-3mmol/L至+3mmol/L之间。

2.呼吸系统：①呼吸频率维持在12-20次/分；②血氧饱和度维持在95%以上（吸氧浓度≤50%）；③血气分析pH