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唇鳞状上皮增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，农民，因“上唇反复瘙痒、脱屑2年，加重伴局部增厚1月”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。家族中无类似疾病史。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，与配偶及一子共同居住，子女孝顺，家庭支持系统良好。

（二）病史采集

患者2年前无明显诱因出现上唇唇红缘处瘙痒，伴轻微脱屑，自行涂抹“红霉素软膏”后症状可暂时缓解，但停药后易复发。期间未到正规医院就诊，曾自行购买多种唇部护肤品及药膏（具体名称不详）外用，症状时好时坏。1月前患者自觉上唇瘙痒症状加重，夜间明显，影响睡眠，且唇红缘处皮肤增厚，出现局部粗糙感，触碰时瘙痒加剧，偶有轻微疼痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上唇鳞状上皮增生”收入院。

追问病史，患者平素喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml，较少食用新鲜蔬菜水果。唇部经常暴露于日光下劳作，未采取有效的防晒措施。近期因农田劳作繁忙，精神压力较大，睡眠质量欠佳，每晚睡眠时间约5小时。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：上唇唇红缘自唇珠至两侧口角处可见一约3.0cm×1.2cm大小的病变区域，病变区皮肤增厚，质地较硬，表面粗糙，呈淡红色，边界尚清，无明显渗液、糜烂及溃疡。病变区触痛（±），瘙痒明显，患者不时用手搔抓。下唇及口腔黏膜未见明显异常。张口度正常，约3.5cm，咬合关系良好，牙齿排列整齐，无龋齿及牙周病。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

2.病理检查：于上唇病变区取0.3cm×0.3cm组织进行病理活检，病理报告提示：（上唇）鳞状上皮增生，上皮细胞层次增多，棘层增厚，细胞排列整齐，细胞核无异型性，基底层色素沉着，真皮浅层可见少量淋巴细胞浸润。诊断为“上唇鳞状上皮增生（良性）”。

3.真菌检查：取病变区鳞屑进行真菌镜检，结果为阴性，排除真菌感染所致唇部病变。

4.过敏原检测：采用皮肤点刺试验，检测常见过敏原（如尘螨、花粉、海鲜、芒果等），结果均为阴性，排除过敏性唇炎。

（五）心理社会评估

患者因唇部病变反复不愈，且近期加重，担心病情为恶性肿瘤，表现出明显的焦虑情绪，入院时SAS评分58分（中度焦虑）。患者对疾病相关知识了解甚少，担心治疗效果及治疗费用。由于唇部瘙痒影响睡眠，导致日间精神状态稍差，情绪低落。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病知识，希望得到医护人员的详细指导和帮助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与上唇鳞状上皮增生导致皮肤增厚、脱屑有关。

2.舒适受损：与唇部瘙痒、轻微疼痛有关。

3.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及治疗费用有关。

4.知识缺乏：与缺乏唇鳞状上皮增生的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。

5.睡眠形态紊乱：与唇部瘙痒夜间加重有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者唇部瘙痒症状有所缓解，夜间搔抓次数减少，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

（2）患者焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下。

（3）患者及家属能够了解唇鳞状上皮增生的基本疾病知识，知晓目前治疗方案。

2.长期目标（住院期间至出院）

（1）患者上唇病变区皮肤增厚、粗糙程度减轻，脱屑消失，皮肤完整性得到改善。

（2）患者唇部瘙痒、疼痛症状完全缓解，舒适感恢复。

患者焦虑情绪消失，能够积极配合治疗和护理。

（3）患者及家属能够熟练掌握唇部护理方法、饮食注意事项及出院后的自我管理知识。

（4）患者建立良好的生活习惯，饮水量增加至1500-2000ml/日，合理饮食，保证充足睡眠。

（三）护理措施计划

1.皮肤完整性受损的护理：遵医嘱给予外用药物治疗，指导患者正确涂抹药物；保持唇部清洁湿润，避免搔抓、摩擦病变部位；观察病变区皮肤变化，及时记录。

2.舒适受损的护理：评估患者瘙痒、疼痛程度，遵医嘱给予止痒、止痛药物；采取分散注意力的方法缓解瘙痒；保持病室环境舒适，温度适宜，减少外界刺激。

3.焦虑的护理：与患者及家属进行充分沟通，耐心解释疾病性质及治疗方案，消除其对疾病的误解和担忧；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功治愈的案例，增强患者治疗信心。

4.知识