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2025年新版病历书写题库及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容不包括（）

A.就诊时间

B.科别

C.既往史

D.诊断

答案：C解析：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。既往史只是其中一部分，单独说不全面，这里强调的是不包括的内容，初诊病历记录重点是本次就诊相关情况，既往史不是必须详细书写在初诊病历记录中的核心内容，所以选C。

3.住院病历书写首次病程记录的时间应在患者入院后（）

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，所以选A。

4.下列关于入院记录的描述，正确的是（）

A.入院记录应在患者入院后24小时内完成

B.入院记录由实习医师书写，经上级医师审阅、修改并签名

C.入院记录的格式不包括一般项目

D.入院记录只需要记录现病史

答案：A解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，A正确；入院记录由经治医师书写，而不是实习医师，B错误；入院记录格式包括一般项目，C错误；入院记录除现病史外，还包括既往史、个人史、家族史等多项内容，D错误。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，所以选C。

6.下列不属于病程记录内容的是（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.患者的社会关系

答案：D解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。患者的社会关系不属于病程记录内容，所以选D。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。

8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.急会诊时，会诊医师可以口头提出会诊意见，不用书写会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师也应当在会诊结束后即刻完成会诊记录，而不是不用书写，所以D选项错误。

9.出院记录的内容不包括（）

A.入院日期

B.出院诊断

C.出院医嘱

D.患者的经济状况

答案：D解析：出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。患者的经济状况不属于出院记录内容，所以选D。

10.下列关于死亡记录的描述，正确的是（）

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.死亡记录只需要记录死亡时间和死亡原因

C.死亡记录由实习医师书写，上级医师不用签名

D.死亡记录不需要记录诊疗经过

答案：A解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，A正确；死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，B、D错误；死亡记录由经治医师书写，上级医师审核并签名，C错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABC