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一例肺部感染的个案护理
基本资料
床号：50床姓名：冯先生性别：男
年龄：70岁过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013
年5月16日平车入我科治疗。
发热、咳嗽、咳痰左下肺炎症
4-9A医院
4-27
发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，4-19B院
胸片“双肺感染”
5-4转C医院
症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳
，诊断左下肺、右中下肺感染
5-16转我科进一步治疗
既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。
社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦
，平时由保姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼
主要诊断次要诊断
1.肺部感染2.2型糖尿病
3.帕金森氏病
4.老年性痴呆
、
ü生命体征：T:37.2P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHgSpO2：98%
ü活动情况：活动级别：Ⅰ级、
跌倒的风险：康复期有高危
ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）
肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；
ü皮肤情况：Braden评分12分重度危险
ü休息情况：睡眠质量可
ü营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)
ü吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管
ü认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认
识亲人，自己的名字）情绪正常；
ü排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿
ü五官情况：听力障碍
四、实验室检查
WBC中性粒细胞降钙素原尿液细
C反应蛋白
日期/项目(4.0-（ug/L菌定量
2.0-ug/L
10.0G/L)6.9G/L）（0-0.05）（0-11）
（0-3）
4-27（外院）13.0312.1
5-1610.0910.091.8740.4587
5-218.485.770.2828.7926
四、实验室检查
Glu血红蛋白
日期/Na+Alb
mmol/Lg/L
项目mmol/Lg/L
131.727.3
5-1610.5119
5-21129.26.935123
胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺
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