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医疗质量管理规定(2篇)

医疗质量管理规定

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，根据相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。

本规定适用于本医疗机构内所有从事医疗服务的科室和人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员等。医疗质量管理的目标是通过建立健全医疗质量管理体系，优化医疗服务流程，加强医疗风险防控，持续改进医疗服务质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、组织管理

1.医疗质量管理委员会

成立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括各相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人。医疗质量管理委员会负责制定和修订医疗质量管理相关制度、规范和标准，组织开展医疗质量检查和评估，研究解决医疗质量管理中的重大问题，对医疗质量事故进行调查和处理等。

医疗质量管理委员会定期召开会议，至少每季度召开一次，分析医疗质量状况，提出改进措施和建议。会议应有详细的记录，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容、决议等。

2.科室质量管理小组

各科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医护人员代表。科室质量管理小组负责落实医疗质量管理委员会制定的各项制度和措施，开展本科室的医疗质量自查和改进工作，定期向医疗质量管理委员会汇报本科室的医疗质量情况。

科室质量管理小组每周至少开展一次质量检查，对检查中发现的问题及时进行整改，并做好记录。每月召开一次质量分析会，总结本科室的医疗质量状况，分析存在的问题和原因，制定改进措施。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写病历，并根据病情需要及时进行必要的辅助检查和会诊。

对诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或收入院进一步检查和治疗。如患者需要转科治疗，首诊医师应负责联系相关科室，并做好病情交接工作。

2.三级医师查房制度

（1）住院医师查房

住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时发现问题并处理。对新入院患者，应在入院后2小时内进行首次查房，并书写首次病程记录。对急、危、重患者，应随时观察病情变化，及时向上级医师汇报。

（2）主治医师查房

主治医师每周至少查房2-3次，对所管患者进行系统检查和病情分析，指导住院医师的诊疗工作，解决疑难问题。主治医师查房时，应重点检查新入院、急、危、重患者以及诊断不明确、治疗效果不佳的患者，对诊疗方案进行调整和优化。

（3）主任医师（或副主任医师）查房

主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次，对所管患者进行全面评估，解决重大疑难问题，指导临床教学和科研工作。主任医师（或副主任医师）查房时，应听取住院医师和主治医师的汇报，对患者的诊断、治疗、预后等方面进行指导，并提出指导性意见。

3.会诊制度

（1）科内会诊

科内会诊由经治医师提出，主治以上医师主持，全科人员参加。主要对本科室的疑难病例、重大手术病例、病情复杂病例等进行讨论和会诊，制定治疗方案。

（2）科间会诊

患者病情需要其他科室协助诊断和治疗时，由经治医师填写会诊单，邀请相关科室会诊。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊医师应详细了解患者病情，认真进行检查，提出会诊意见，并在会诊单上记录。

（3）全院会诊

对疑难、复杂、危重病例，或涉及多学科的病例，经科内会诊和科间会诊仍不能明确诊断或治疗方案时，由科室主任提出申请，医务科组织全院会诊。全院会诊由医务科负责人主持，相关科室的专家参加。会诊前，申请科室应做好充分准备，将会诊病例的资料提前分发给与会人员。会诊时，经治医师应详细汇报病情，与会专家应认真讨论，提出明确的诊断和治疗意见。

4.病例讨论制度

（1）疑难病例讨论

对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。疑难病例讨论由科室主任或主治以上医师主持，全科人员参加。讨论前，经治医师应收集详细的病例资料，包括病史、检查结果、治疗经过等，并做好汇报准备。讨论时，与会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。

（2）死亡病例讨论

患者死亡后，应在一周内组织死亡病例讨论。死亡病例讨论由科室主任主持，全科人员参加，必要时邀请医务科、护理部等相关部门人员参加。讨论时，经治医师应详细汇报患者的病情、治疗经过、死亡原因等，与会人员应认真分析死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。

5.手术分级管理制度

根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；