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脑卒中抗血小板治疗2024

概述

抗血小板治疗是通过多种途径抑制血小板聚集，预防血栓形成从而降低

血性脑卒中发生风险的治疗方法。抗血小板制剂主要包括阿司匹林、睡氯

匹定、氯口比格雷、西洛他嘤、糖蛋白nb/ma受体拮抗剂等药物。抗血小

板治疗主要用于血性卒中的二级预防（防再发）、急性期及高危患者的一

级预防（防发病，目前研究证据仅限于阿司匹林）。抗血小板治疗是卒中领

域研究力度最大、最成熟、使用面最广的疗法。抗血小板研究解决了很多

临床常见问题，为临床实践提供了有用的证据，但仍有很多问题亟待解决。

抗血小板治疗发展的历史、现状和展望为脑卒中防治其他疗法的研究提供

了有益的借鉴。为更好地认识抗血小板治疗循证研究的全过程，本节根据

获得证据的先后顺序从二级预防、急性期到一级预防进行描述。

研究历程与临床证据一已成功解决的问题

最早发现阿司匹林抗栓效果的是美国的Craven医生。1950年，Craven

医生发现咀嚼一种含阿司匹林的口香糖A（spergum）的患者在行扁桃体切

除术后会发生严重的出血，因而认为阿司匹林有抗栓效果。随后他报道了

在8000例男性患者中使用阿司匹林预防冠状动脉和脑动脉血栓形成的论

文。20世纪70年代初,美国和英国相继发表了阿司匹林预防短暂性单眼

失明的病例报告，引起了更多注意。1978年一项阿司匹林预防卒中的随

机对照试验在TheNewEnglandJournaloMedicine发表结果，加拿大

协作研究组报告阿亘匹林预防卒中对男性患者有效，但对女性患者无效,

这一结果被美国FDA采用，写进了阿司匹林的使用说明书,影响了全世

界的临床实践。此后世界上陆续广泛开展了阿司匹林对心脑血管病预历效

果的临床试验。1994年，牛津的研究者对已发表的有关临床试验进行了

大样本荟萃分析，结果证明阿司匹林预防卒中对男女均有效，再次改变了

临床实践。上述加拿大试验女性患者无效的错误结果是由于纳入的女性患

者本就少，再进行亚组分析而得出的假阴性结果所致。

缺血性脑卒中抗血小板治疗临床试验是从研究阿司匹林对缺血性脑卒中

的二级预防效果开始的，首先证明了二级预防的有效，然后研究了在急性

期的应用，后对一级预防的效果也进行了评价。通过半个世纪的不懈努

力，抗血小板治疗的临床研究已经解决了下列临床问题：

抗血小板药物长期二级预防利大于弊

_

1.抗栓试验协作组A（ntithrombotic丁日3店1$（。1匕13。信甘011人丁1）研究

抗栓试验协作组2002年发表的系统评价包括了195个随机对照试验,共

140000多例具有血管病高危因素的个体,匕眼使用一种抗血小板药物（绝

大多数是阿司匹林）和不用抗血小板药组间脑卒中、心肌梗羽口血管性死亡

发生情况。分析既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者发现:

⑴抗血小板治疗的益处洪21个随机对照试验，包括23000多例既往有

缺血性脑卒中或TIA的患者,抗血小板治疗使严重血管事件的相对危险度

下降了22%(95%CI15%〜27%)。即每1000例接受约2年半治疗的患者,

避免了36例不良事件的发生(其中25例是非致死性脑卒中)，或每1000例

接受治疗的患者每年减少约15例严重血管事件的发生。因此，每年为避

免1例严重血管事件发生需要抗血小板治疗的患者数(NNT)大约是67(即

1000/15)抗血小板治疗也使既往有脑卒中或TIA的患者各种原因的死亡

o

率减少了15/1000。

(2)抗血小板治疗的风险：

1)颅内出血：既往有玦血性胭i卒中或TIA的患者接受约两年半治疗后,颅

内出血绝对危险度的增加小于1/1000。

2)严重颅外出血：抗血小板治疗使卢页外出血增加了约1倍，主要是胃肠道

出血[StratiiedOR(SE):2.0(0.3)]既往有缺血性脑卒中或TIA的患者，每

o

1000例接受治疗的患者，每年增加约2例颅外出血的危险，绝大多数是

非