踝部浅表冻伤的护理个案.docxVIP

踝部浅表冻伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，72岁，因“双踝部红肿、瘙痒伴疼痛3天”于2025年1月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。患者独居，家庭环境简陋，冬季室内无集中供暖，仅依靠电暖器取暖，近期因寒潮天气外出买菜时未做好踝部保暖措施，返回后出现双踝部不适。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.*局部症状评估：双踝部对称性红肿，范围自内踝上5-至外踝下3-，皮肤温度较健侧低2-3℃（健侧踝部皮肤温度32.5℃，患侧30.1℃）。皮肤颜色呈淡紫红色，压之褪色，抬举后复色时间约3秒。*局部皮肤干燥，无水泡、破溃及渗液，但触痛明显，瘙痒剧烈，患者自述疼痛评分4分（NRS评分法），夜间瘙痒影响睡眠。足背动脉搏动可触及，双侧对称，搏动强度中等（++），末梢毛细血管充盈时间2秒。

3.全身状况评估：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重55kg，身高158-，BMI22.0kg/m2。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿，感觉及运动功能正常。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L，未见明显感染及贫血征象。

2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，提示近期血糖控制欠佳。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围内。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肾功能及肝功能未见异常。

5.双下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号尚可，内膜轻度增厚，未见明显斑块及狭窄，血流速度正常。

6.皮肤温度测定：采用红外线测温仪测定双踝部及足背皮肤温度，患侧踝部平均温度30.1℃，足背31.2℃；健侧踝部32.5℃，足背33.0℃，患侧较健侧低2-2.4℃。

（四）疾病诊断与分期

根据患者临床表现及检查结果，诊断为“双踝部浅表冻伤（Ⅰ度冻伤）”。冻伤分期依据国际通用的冻伤分度标准：Ⅰ度冻伤表现为皮肤红肿、瘙痒、疼痛，皮肤温度降低，无水泡及皮肤坏死，损伤仅累及表皮层，符合该患者的临床特征。同时合并“2型糖尿病”“高血压病2级（很高危组）”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过低（*局部）：与踝部暴露于寒冷环境，*局部血管收缩导致热量散失有关。

2.有感染的风险：与皮肤完整性受损（潜在）、糖尿病患者免疫力下降有关。

3.急性疼痛：与冻伤导致*局部组织缺血、炎症反应有关。

4.皮肤完整性受损的风险：与冻伤后皮肤组织脆弱、瘙痒导致搔抓有关。

5.睡眠形态紊乱：与夜间踝部瘙痒、疼痛有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对冻伤的预防、护理及糖尿病患者末梢防护知识不了解有关。

7.血糖控制不佳：与患者饮食控制不严格、冻伤应激有关。

（二）护理目标

1.*局部体温恢复：入院3天内双踝部皮肤温度恢复至32℃以上，与健侧温差缩小至0.5℃以内。

2.预防感染：住院期间双踝部皮肤无水泡、破溃，血常规及炎症指标维持正常，无感染征象。

3.疼痛缓解：入院24小时内疼痛评分降至2分以下，患者自觉疼痛明显减轻。

4.皮肤完整性保护：住院期间皮肤保持完整，无搔抓致皮肤破损。

5.睡眠改善：入院1-2天内患者夜间瘙痒缓解，睡眠时长达到6-7小时/晚，睡眠质量提高。

6.知识掌握：出院前患者及家属能正确复述冻伤的预防措施、糖尿病末梢防护要点及居家护理方法。

7.血糖控制：住院期间空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：*局部体温过低、急性疼痛，需优先采取保暖及镇痛措施，缓解患者不适，防止冻伤进一步加重。

2.次要护理问题：有感染的风险、皮肤完整性受损的风险，需加强皮肤护理及病情观察，预防并发症。

3.其他护理问题：睡眠形态紊乱、知识缺乏、血糖控制不佳，在解决首要及次要问题的基础上逐步干预。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期护理（入院当天-第1天）

1.*局部保暖复温干预：采用渐进式复温法，避免快速复温导致组织损伤。首