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踝骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，退休工人，于2025年9月20日14:30因“右侧踝部外伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（入院时由家属搀扶），查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史无特殊遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时不慎踩空，右侧踝部先着地，当即感右侧踝部剧烈疼痛，呈刺痛样，活动时疼痛加剧，伴右侧踝部迅速肿胀，皮肤颜色逐渐青紫，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行右侧踝关节X线检查示：右侧外踝骨折，骨折线累及踝关节面，骨折端移位明显。急诊以“右侧外踝骨折”收入我科。入院时患者诉右侧踝部疼痛VAS评分8分，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，食欲尚可，二便未排。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认慢性疾病史。10年前曾因“子宫肌瘤”行子宫切除术，术后恢复良好。无长期服药史，无职业暴露史，无疫区旅居史。日常生活能力评分（ADL）90分，可独立完成日常活动，喜好广场舞、散步等轻度运动。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身评估：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左侧肢体无异常，右侧踝部见以下阳性体征。

3.*局部专科评估：右侧踝部明显肿胀，外踝处可见皮下青紫瘀斑，外踝尖压痛（+），纵向叩击痛（+），踝关节活动受限，背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，足趾活动自如。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月20日急诊右侧踝关节正侧位X线片（片号：XR250920087）示：右侧外踝骨皮质连续性中断，骨折线自外踝尖斜向内上方，累及踝关节面，骨折远端向外侧、后方移位，踝关节间隙未见明显狭窄，关节面尚平整。右侧内踝、后踝骨质未见明显骨折征象。

2.实验室检查：2025年9月20日急诊血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖5.1mmol/L。

3.心电图检查：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常（未见ST-T段异常改变）。

（六）护理评估总结

患者为中年女性，因外伤致右侧外踝骨折，骨折端移位明显，需手术治疗。目前存在的主要问题包括：右侧踝部剧烈疼痛、肿胀明显、踝关节活动受限；患者因疼痛及活动受限产生焦虑情绪；对骨折相关知识及术后康复锻炼知识缺乏；存在皮肤完整性受损、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合等潜在风险。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与骨折端移位、软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、软组织损伤导致静脉回流受阻有关。

3.躯体活动障碍：与骨折后肢体疼痛、活动受限及医嘱制动有关。

4.焦虑：与担心骨折预后、手术效果及术后康复时间有关。

5.知识缺乏：缺乏踝骨骨折术前准备、术后护理及康复锻炼相关知识。

6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长期卧床压迫及制动有关。

7.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、静脉回流缓慢有关。

8.有骨折延迟愈合或不愈合的风险：与患者年龄、营养状况、术后康复锻炼不当有关。