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踝关节肿胀的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“左侧踝关节扭伤后肿胀、疼痛3小时”于2025年9月10日14:00入院。患者缘于入院前3小时在工地搬运材料时不慎踩空，左足内翻着地，当即感左侧踝关节剧烈疼痛，迅速出现肿胀，活动受限，无法站立及行走。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左踝关节X线检查示：左侧外踝撕脱性骨折，未见明显移位。为进一步治疗，以“左侧外踝撕脱性骨折伴踝关节软组织损伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便排尿，无头晕、头痛，无胸闷、气促等不适。

（二）主诉与现病史

主诉：左侧踝关节扭伤后肿胀、疼痛3小时，活动受限。现病史：患者3小时前在工地工作时踩空致左足内翻受伤，伤后左侧踝关节疼痛剧烈，呈刺痛样，VAS疼痛评分8分，肿胀迅速出现，以踝周为著，范围约15-×10-，皮肤张力增高，皮温较对侧升高约1.5℃。受伤后患者尝试活动踝关节时疼痛加剧，无法站立及行走，遂由同事送至我院急诊。急诊予左踝关节夹板固定、*局部冷敷处理后，疼痛稍有缓解，VAS评分降至6分，但肿胀无明显减轻。为求系统治疗，急诊以“左侧外踝撕脱性骨折伴踝关节软组织损伤”收入院。患者近期饮食、睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，无不良嗜好。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需他人搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科评估：左侧踝关节明显肿胀，范围自外踝尖至足背及小腿下段，约15-×10-，外踝处可见皮下淤血，呈青紫瘀斑，面积约5-×4-。*局部皮温较对侧升高1.5℃，皮肤张力增高，无破损。外踝尖处压痛明显，可触及骨擦感，踝关节主动活动受限：背伸0°（正常30°），跖屈30°（正常50°），内翻0°（正常30°），外翻10°（正常20°）。被动活动时疼痛加剧。左足背动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，左足趾感觉正常，末端血运良好，趾端温暖，毛细血管充盈时间约2秒。右侧踝关节无肿胀、压痛，活动正常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月10日急诊左踝关节X线正侧位片（片号：XR250910087）示：左侧外踝尖可见小骨片撕脱，骨折线清晰，无明显移位，踝关节间隙正常，关节面光滑，其余骨质未见明显异常。左踝关节CT平扫（片号：CT250910056）示：左侧外踝撕脱性骨折，骨折块大小约0.8-×0.5-，无移位，周围软组织肿胀，可见片絮状渗出影。左踝关节MRI（片号：MRI250910032）示：左侧踝关节外侧副韧带（距腓前韧带、跟腓韧带）部分撕裂，信号增高，踝关节腔内可见少量积液，周围软组织水肿明显。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L。C反应蛋白8mg/L，血沉15mm/h。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与踝关节骨折及软组织损伤有关。2.肿胀：与*局部软组