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医院护理文书书写规范与质控方案

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，是护理人员在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实及护理效果评价的客观记录，其质量直接反映医院的护理质量、管理水平乃至整体医疗服务水平。规范护理文书书写，加强其质量控制，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、提升护理专业内涵具有至关重要的意义。本文旨在系统阐述医院护理文书的书写规范与质量控制方案，为临床实践提供切实可行的指导。

一、护理文书书写规范

护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、合法的基本原则。

（一）基本原则

1.客观真实性原则：护理文书必须是对患者病情和护理过程的客观真实反映，杜绝主观臆断、虚构或夸大。记录的内容应是护理人员亲自观察、测量、执行或患者亲口陈述的第一手资料。

2.准确无误性原则：文书内容必须准确，包括患者信息、症状体征描述、时间、剂量、操作名称等，避免使用模糊、歧义或易引起误解的词语。数据务必核实，确保与实际情况完全相符。

3.及时有效性原则：护理文书应在护理行为完成后立即书写，做到“做即记、记即准”，避免回忆性记录导致的偏差和遗漏。尤其对于急危重症患者的抢救记录，更应体现时效性。

4.完整系统性原则：文书记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理评估、护理诊断、护理措施、效果评价等各个环节，确保记录的连续性和逻辑性。

5.规范统一性原则：护理文书的格式、术语、计量单位、书写顺序等应严格遵循国家、地方及医院的相关规定和标准，做到规范化、标准化。

6.法律严肃性原则：护理文书具有法律效力，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定的重要依据。书写时必须严肃认真，字迹清晰（电子文档清晰可辨），签名完整，修改规范。

（二）书写要求

1.内容要求：

*突出重点：围绕患者的主要病情、护理要点及关键治疗护理措施进行记录，避免流水账式的简单重复。

*详略得当：对病情变化、重要治疗、特殊检查、护理操作及患者的特殊心理反应等应详细记录；常规性护理工作可适当概括。

*客观描述：对观察到的症状、体征应进行客观描述，避免使用诊断性语言。如“患者诉腹痛”而非“患者腹痛待查”。

*数据准确：体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、药物剂量等数据必须准确无误，并注明单位。

2.格式要求：

*统一规范：严格按照医院规定的文书格式进行书写，包括眉栏、项目、页码、记录顺序等。

*字迹清晰：手写文书应字迹工整、清晰可辨，不得潦草、涂改。电子文书录入应准确，避免错别字和语句不通顺。

*页面整洁：保持文书页面清洁，无污渍、划痕。

3.语言文字要求：

*专业术语：使用医学护理专业术语，力求准确、规范。

*语句通顺：用词恰当，语法正确，语句通顺，表意明确。

*避免口语：避免使用方言、俚语、俗语等非专业、不规范的口头语言。

*简化字规范：如需使用简化字，应符合国家颁布的《简化字总表》。

4.修改与签名要求：

*修改规范：文书书写错误时，应在错字上划双线（保留原字迹清晰可辨），然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期和修改人签名。电子文书修改应遵循系统设定的修改痕迹保留规则。

*签名清晰：每项记录完成后，执行护士必须签署全名，并注明执行时间。实习、进修护士书写的文书，应由带教老师审阅后签名。

（三）常见护理文书书写要点

1.体温单：准确测量并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、出入量、大便次数、手术（分娩）日期、请假、死亡等项目。特别注意体温单上各种符号的正确使用及数据的连贯性。

2.护理记录单：

*入院护理评估单：全面、准确评估患者入院时的健康状况、心理状态、社会支持系统等，为制定护理计划提供依据。

*护理记录单（一般患者、危重患者）：根据护理级别和患者病情，及时、准确、完整地记录患者的病情变化、治疗护理措施、用药情况、各项检查结果及患者的反应。危重患者应根据病情变化随时记录，至少每小时记录一次，病情稳定后可适当延长记录间隔时间。

3.医嘱执行单：严格执行医嘱，准确记录医嘱执行时间、执行者。对临时医嘱的执行应及时记录，对长期医嘱的执行应注明执行频次和时间。

4.护理计划单：根据护理评估结果，确立护理诊断，制定切实可行的护理目标和护理措施，并根据患者病情变化及时调整。

5.出院（转院、死亡）护理记录单：记录患者出院（转院、死亡）时的情况、健康教育内容、出院指导、物品交接等。

二、护理文书质量控制方案

为确保护理文书书写质量，持续改进护理工作，防范医疗风险，特制定本质量控制方案。

（一）组织架构与职责分工

1.护理部：负责全院护理文书质量控制的组织领导、制度制定、标准修订、监督检查、业务指导和