踝内侧副韧带损伤的护理个案.docxVIP

踝内侧副韧带损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，已婚，汉族，某公司行政职员。于2025年9月10日16:00因“下楼梯时不慎踩空致左踝疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时因楼梯湿滑不慎踩空，左足内翻位着地，当即感左踝内侧剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即陪同至我院急诊，急诊行左踝关节X线检查示：左踝关节未见明显骨折征象。为进一步诊治，以“左踝内侧副韧带损伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，诉左踝内侧疼痛VAS评分7分，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，饮食、睡眠未受明显影响，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒不良嗜好。已婚，育有一子，配偶及子女均体健。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位（需家属搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左踝内侧明显肿胀，范围累及内踝至足舟骨区域，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下瘀斑。内踝尖及三角韧带附着处压痛明显（+++），踝关节被动内翻时疼痛加剧，被动外翻时因疼痛受限。踝关节活动度：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°-40°），外翻10°（正常20°-30°）。抽屉试验（前后向）阴性，距骨倾斜试验阳性。左足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮肤感觉无异常，各足趾活动自如。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日急诊左踝关节正侧位片示：左踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见狭窄或增宽；周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年9月10日左踝关节超声示：左踝内侧三角韧带体部回声不均匀，连续性尚完整，*局部可见条索状低回声区，CDFI示*局部血流信号稍增多；距腓前韧带、跟腓韧带回声均匀，连续性好，未见明显异常。提示左踝内侧三角韧带损伤（Ⅰ-Ⅱ度）。

3.MRI检查：2025年9月11日左踝关节MRI示：左踝内侧三角韧带纤维束部分连续性中断，*局部可见长T1、长T2信号影，抑脂序列呈高信号；内踝周围软组织水肿，可见片絮状长T2信号影；距骨、跟骨未见明显骨髓水肿信号；踝关节腔未见明显积液。诊断为左踝内侧三角韧带损伤（Ⅱ度）。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左踝疼痛VAS评分7分，存在明显疼痛；踝关节肿胀、活动受限，影响站立和行走功能；日常生活活动能力评分（ADL）60分，属于中度依赖，需家属协助完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动。

2.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心影响工作及日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在侧，支持力度较强；单位同事亦表示关心，社会支持系统良好。

4.疾病认知评估：患者对踝内侧副韧带损伤的病因、治疗及康复过程了解较少，存在认知误区，认为“只要休息就能好”，对康复训练的重要性认识不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与踝内侧副韧带损伤、*局部软组织肿胀有关。

2.肢体活动障碍与疼痛、肿胀、韧带损伤导致踝关节活动受限有关。

3.焦虑与担心疾病预后、影响工作及日常