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踝部切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“车祸致右踝离断3小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，无不良嗜好。家族史：无特殊遗传病史。

（二）现病史

患者于2025年3月10日11:30在田间劳作时，被失控农用三轮车碾压右踝部，当即出现右踝部完全离断，创面出血汹涌，伴剧烈疼痛，无意识障碍、头晕、恶心呕吐等症状。家属立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急救人员到场后给予右踝部加压包扎、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）、心电监护等处理，途中患者生命体征尚平稳，为求进一步治疗急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，主诉右踝部剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重68kg。神志清楚，精神紧张，发育正常，营养中等，自动体位（左下肢支撑）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右踝部自内、外踝连线下方完全离断，离断肢体远端（右足）皮肤苍白，温度冰凉，无自主活动，感觉消失，毛细血管回流试验阴性。近端创面不规则，可见胫骨、腓骨骨折断端外露，创面污染严重，可见泥土、杂草等异物，持续渗血，周围软组织挫伤明显，肿胀严重。右下肢感觉正常，左下肢活动、感觉均正常。足背动脉、胫后动脉搏动：左下肢可触及，右下肢近端未触及。

（四）辅助检查

血常规：WBC12.5×10?/L，N78.2%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，ALT28U/L，AST25U/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。右踝关节X线片：右侧内、外踝骨折，骨折断端移位明显，踝关节结构破坏，右足完全离断。

（五）诊断与治疗原则

初步诊断：1.右踝部完全离断伤；2.右内、外踝骨折；3.右踝部软组织严重挫裂伤伴污染。治疗原则：完善相关检查，积极术前准备，急诊在全麻下行右踝部离断伤清创术+右下肢残端修整术，术后给予抗感染、止血、补液、营养支持、镇痛等对症治疗，加强创面护理及功能锻炼。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）急性疼痛：与右踝部离断及软组织损伤有关。（2）有体液不足的危险：与创面出血有关。（3）焦虑/恐惧：与突发创伤、担心手术及预后有关。（4）有感染的危险：与创面污染严重有关。（5）知识缺乏：缺乏术前准备及术后康复相关知识。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤4分。（2）患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，Hb维持在100g/L以上。（3）患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。（4）术前创面感染得到有效预防，未出现感染迹象。（5）患者及家属掌握术前准备及术后康复相关知识。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断

（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有感染的危险：与手术创伤、创面暴露有关。（3）肢体活动障碍：与手术及疼痛有关。（4）潜在并发症：出血、血栓形成、残端肿胀、幻肢痛等。（5）营养失调：低于机体需要量，与创伤、手术消耗有关。（6）焦虑：与担心术后康复及生活质量有关。

2.护理目标

（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。（2）患者术后未发生感染，创面愈合良好。（3）患者肢体活动能力逐渐恢复，能按计划进行功能锻炼。（4）患者未发生出血、血栓形成等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（5）患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。（6）患者焦虑情绪得到缓解，能积极面对术后生活。

（三）出