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XJA12-2
模板工程验收记录
施工单位:湖北远博建筑工程有限公司
工程名称:哈密弘毅建材有限责任公司2500t/d熟料水泥生产线
日期:2010年10月日
资料员(章):
新疆维吾尔自治区建设工程质量安全监督总站监制
模板工程验收表XJA12—2—1—1
工程名称
哈密弘毅建材有限责任公司2500t/d熟料水泥生产线
名称
模板工程
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
符合要求
2
支撑系统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
符合要求
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
符合要求
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
符合要求
序号
验收内容
验收要求
验收结果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。
不超高堆放，堆放整齐
符合要求
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
符合要求
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
符合要求
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
符合要求
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
模板工程符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年月日
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