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建信财险个人医疗保险（互联网专属）附加恶性肿瘤

—重度院外特定药品费用医疗保险条款

（产品注册号：C00021232522022061900603）

总则

第一条本附加险条款是建信财险个人医疗保险（互联网专属）(以下简称“主

险”)的附加条款。本附加险合同未约定事项，以主险合同约定为准；本附加险

合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同约定为准。主险合同效力终止，本

附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

第二条本附加险合同的投保人、被保险人、受益人与主险合同的投保人、

被保险人、受益人约定一致。

保险责任

第三条在保险期间内，被保险人在本附加险合同约定的等待期后首次发病，

并经保险人认可的医疗机构（以下简称“医疗机构”）的专科医生确诊患有本附

加险合同约定的恶性肿瘤——重度的，对于被保险人因治疗该疾病实际发生的并

由个人支付的医疗必需且合理的,且同时满足本附加险条款第四条列明条件的恶

性肿瘤——重度院外特定药品（以下简称“院外特定药品”）的费用，保险人按

照以下方式计算恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金。

恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金=（被保险人实际发生的并

由个人支付的医疗必需且合理的院外特定药品费用-从公费医疗、基本医疗保险、

其他费用补偿型医疗保险（包括任何商业医疗保险）等途径所获得的医疗费用

补偿金额-免赔额）×适用给付比例

除另有约定外，保险期间届满时被保险人仍未结束恶性肿瘤——重度治疗且

未连续重新投保的，保险人继续承担给付恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医

疗保险金责任，但最长不超过被保险人自其恶性肿瘤——重度确诊之日起365

日（含第365日），对于超过365日的部分对应的院外特定药品费用，保险人不

承担该项保险责任。

第四条被保险人用于治疗恶性肿瘤——重度的院外特定药品须同时满足

以下条件：

1.院外特定药品处方须由医疗机构的专科医生开具；

2.院外特定药品须为在中国国家药品监督管理局批准且已在中华人民共和

国境内（不含港澳台地区）上市的且属于本附加险合同约定的院外特定药品清

单中所列的药品；

3.院外特定药品须为在保险人指定或认可的药店购买的药品；

1

4.院外特定药品须按照本附加险条款附表《恶性肿瘤——重度院外特定药

品申请和购买流程》的约定申请和购买；

5.院外特定药品处方中单次开具的药品用量不超过30日（含30日）。

对不符合上述条件的，保险人不承担给付恶性肿瘤——重度院外特定药品

费用医疗保险金的责任。

第五条本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过公费医疗、基本医疗保

险、任何费用补偿型医疗保险（包括任何商业医疗保险）等途径所获得的医疗

费用补偿金额总和以被保险人实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用金

额为限。被保险人已经从公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险（包

括任何商业医疗保险）等途径获得相关医疗费用补偿的，保险人对扣除已获得补

偿后的剩余医疗费用，按照本附加险合同约定承担给付保险金责任。

被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保身份进行投保且以参保身份就医并

结算的，保险人对扣除通过公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保

险（包括任何商业医疗保险）等途径已获得补偿后的剩余医疗费用，扣除本附

加险合同约定的免赔额后，按照本附加险合同约定的给付比例一承担给付保险

金责任。

被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保身份进行投保但未以参保身份就医

并结算的，保险人对扣除通过公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗

保险（包括任何商业医疗保险）等途径已获得补偿后的剩余医疗费用，扣除本

附加险合同约定的免赔额后，按照本附加险合同约定的给付比例二承担给付保

险金责任。

被保险人未以公费医疗、基本医疗保险参保身份进行投保，保险人对扣除通

过其他费用补偿型医疗保险（包括任何商业医疗保险）等途径已获得补偿后的

剩余医疗费用，扣除本附加险合同约定的免赔额后，按照本附加险合同约定的

给付比例一承担给付保险金责任。

责任免