医疗安全不良事件分析报告及整改措施(1).docxVIP

医疗安全不良事件分析报告及整改措施

医疗安全(不良)事件(简称不良事件)是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。为了进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,20XX年,我院制定了《不良事件上报制度和工作流程》。我科为了配合医院不良事件上报工作,制定了科室内非处罚性不良事件上报制度。20XX年度,我科共上报不良事件75例。本文将我科不良事件进行总结分析,以利于消除麻醉安全隐患,防范医疗事故及医疗纠纷,为提高医疗质量提供可靠依据。

一、年度不良事件数据汇总

1.不良事件上报例数

20XX年我科共上报不良事件75例,每月例数见图：

2.不良事件分类

医疗机构应按照不良事件发生前能否预防,分为可预防和不可预防的不良事件(医疗事故处理条例未提及不可预防的范围)。20XX年不良事件按能否预防进行分类，见图：

不良事件还应按照事件发生的风险要素、管理范畴、机构设置进行分类,至少包含医疗类、护理类、药品类、器械设备设施类等不良事件。20XX年不良事件按发生的风险要素和管理范畴进行分类，见图：

3.不良事件发生场所

涉及麻醉相关的场所分布广泛,有手术间、预麻间、麻醉恢复室(PACU)、病房等。20XX年不良事件按其发生场所进行分类，见图：

4.不良事件分级

根据不良事件造成的后果可其分为4级:?

Ⅰ级为警告事件;?

Ⅱ级为不良后果事件;?

Ⅲ级为未造成后果事件;?

Ⅳ级为隐患事件；

20XX年不良事件按其分级情况进行分类，见图：

5.不良事件汇报人员分类

麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉护士,不良事件的汇报主体也由麻醉医生和麻醉护士组成,因此,我们根据不良事件汇报人员进行了分类，见图：

二、总结分析

1.不良反应的月份分析

20XX年共上报不良事件75例,其中1、2月上报不良事件较少,考虑原因:?

(1)科室医疗人员对不良事件上报的认识存在偏差,大多数人认为上报会产生不良影响,会受到处罚,担心会引起纠纷;?

(2)不良事件上报的制度尚不完善;?

(3)科室主任、护士长、质控员的监督不到位;?

(4)对不良事件上报的培训不到位,有些医务人员对上报系统不熟悉。

2.不良事件预防分析

在75例不良事件中,有55例不良事件是可预防的,占全年总数的73.3%,不可预防的不良事件有20例,占全年总数的26.7%。

20XX年共上报了55例可预防的不良事件。主要原因:?

(1)麻醉操作不规范,不统一;?

(2)不按现有的操作规范执行;?

(3)对于刚投入使用的医疗设备,如电子镇痛泵,使用不熟练;?

(4)麻醉专业人员更新,培训学习没有及时跟上。

3.由医疗类、医疗设备、麻醉制度不健全引起的不良事件

①有49例不良事件是由医疗类引起,占全年总数的65.3%;?

②有14例不良事件是由护理类引起,占全年总数的18.7%;?

③有10例不良事件由药品类引起,占全年总数的13.3%;?

④有2例不良事件是由器械设备实施类引起,占全年总数的2.7%。

20XX年,因医疗类引起的不良事件有49例。分析原因:?

(1)包含了麻醉专业医疗类和手术科室医疗类;?

(2)每个月都有学生更新,尤其是非麻醉专业轮转学员,缺乏规范的麻醉理念和对操作流程的执行性。

有关药品的不良反应共10例,占全年不良事件13.3%。其中：

①以配伍不当居多,共有3例,主要为明胶类液体和止痛药及麻醉药配伍。?

②抗生素引起的不良反应有2例,均为万古霉素输注过快,引起的血流动力学不稳定。?

③用药方法不当、用药过量2例,?

④经动脉给药1例,?

⑤抽错药、用错药有1例,?

⑥药物过敏1例。

因麻醉机等设备引起的不良事件2例,其中：

1例是由于麻醉机设备老化,存在安全隐患造成,已上报医院设备科,更新麻醉机；

另1例是由于配线遭机器碾压损坏影响使用造成。

4.发生在手术间、预麻间、PACU、病房的不良事件

不良事件发生的场所：

①以手术间为主,?有27例不良事件发生在手术间,占35%。?

②其次,病房也是不良事件高发的场所,有25例不良事件发生在病房,占33%。?

③有18例不良事件发生在PACU,占23%。?

④有7例发生在预麻间,占9%。

20XX年,发生在预麻间的不良事件共有7例。集中的问题:?

(1)预麻间的预约流程不严谨,造成操作错误;?

(2)操作动作粗暴,造成不良后果。?

分析原因主要是因为预麻间刚成立不足1年时间,管理和运行都在摸索中。

发生在PACU的不良事件共有18例。集中的问题:?

(1)P