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回肠恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，农民，因“反复腹痛伴腹胀3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年7月10日入院。患者平素体健，无吸烟饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈间歇性隐痛，程度较轻，可自行缓解，未予重视。随后逐渐出现腹胀，进食后明显，偶有恶心，无呕吐。1周前上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，同时出现排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每日3-4次稀糊状便，无黏液脓血便，无里急后重感。体重在3个月内下降约8kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示：回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤可能。遂以“回肠占位性病变”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重55kg，体重x18.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml（正常参考值0-37U/ml）。粪便常规+潜血：稀糊状便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血试验阳性（+）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：回肠末端肠壁不规则增厚，最大厚度约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，周围脂肪间隙内可见多发大小不等的淋巴结，最大径约1.2-，增强扫描呈轻度强化，考虑转移灶。肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：小肠镜检查：进镜至回肠末端约20-处，见一不规则隆起型病变，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血，管腔狭窄，内镜不能通过。于病变处取6块组织送病理检查。病理结果回报：（回肠末端）腺癌，中分化，浸润至肠壁肌层，可见脉管内癌栓。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，常常失眠。患者文化程度较低，对疾病的认知不足，担心治疗费用过高给家庭带来负担。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病的治疗和护理存在困惑。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、腹痛腹胀导致进食减少有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

4.知识缺乏：与对回肠恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与营养不良、长期卧床（术后可能）有关。

6.潜在并发症：出血、肠梗阻、感染、吻合口瘘等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，睡眠质量改善。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平恢复正常。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握回肠恶性肿瘤的治疗、护理及康复相关知识。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松疗法、音乐疗法等；创造安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。

2.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测血常规、血生化等指标，评估营养改善情况。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾