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医保结算清单质控方案及整改措施

一、医保结算清单质控方案

（一）质控目标

确保医保结算清单数据的准确性、完整性和规范性，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，减少医保拒付和违规风险，提升医院医保管理水平和服务质量。

（二）质控组织与职责

1.成立质控小组

由医院医保办、财务科、信息科、各临床科室负责人及相关医护人员组成医保结算清单质控小组。医保办主任担任组长，全面负责质控工作的组织、协调和监督。

2.明确职责分工

医保办：制定医保结算清单质控标准和流程，组织开展培训和宣传工作，定期对医保结算清单进行审核和分析，与医保部门沟通协调，处理医保反馈问题。

财务科：负责医保费用的核算和结算，确保医保费用数据的准确性和及时性，协助医保办进行医保费用的统计和分析。

信息科：保障医保结算清单信息系统的稳定运行，提供技术支持和数据维护，确保医保结算清单数据的安全和完整。

临床科室：负责本科室医保结算清单的填写和审核，确保清单内容真实、准确、完整，配合医保办和其他部门开展质控工作。

（三）质控标准与内容

1.基本信息

患者信息：姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、参保地等信息应与患者医保参保信息一致，准确无误。

就诊信息：就诊日期、入院日期、出院日期、住院天数等信息应与病历记录相符，逻辑合理。

2.诊断信息

主要诊断：应选择本次住院主要治疗的疾病诊断，符合ICD10编码规范，诊断名称准确、完整。

其他诊断：应列出患者本次住院期间合并的其他疾病诊断，按照重要性和相关性依次排列，编码规范。

3.手术和操作信息

手术和操作名称：应准确记录患者本次住院期间进行的手术和操作，名称符合ICD9CM3编码规范。

手术和操作日期：应与病历记录一致，逻辑合理。

4.费用信息

费用分类：应按照医保政策规定，准确划分药品费、检查费、治疗费、材料费等费用类别。

费用金额：各项费用金额应与收费明细一致，计算准确，无漏收、多收现象。

（四）质控流程

1.科室自查

临床科室应在患者出院后3个工作日内完成医保结算清单的填写和审核工作。科室医保联络员对本科室医保结算清单进行初步审核，重点检查基本信息、诊断信息、手术和操作信息、费用信息等是否准确、完整。发现问题及时与主管医生沟通修改，并做好记录。

2.医保办审核

医保办在科室自查的基础上，对医保结算清单进行全面审核。审核人员按照质控标准和流程，采用人工审核和系统审核相结合的方式，对每份医保结算清单进行逐一检查。对于审核中发现的问题，及时反馈给临床科室，并要求限期整改。

3.反馈与整改

医保办将审核结果反馈给临床科室，临床科室应在收到反馈意见后2个工作日内完成整改，并将整改情况反馈给医保办。医保办对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。

4.定期总结与分析

医保办每月对医保结算清单质控情况进行总结和分析，撰写质控报告。报告内容包括质控工作开展情况、存在的问题及原因分析、整改措施及效果评估等。针对存在的问题，提出改进建议和措施，不断完善医保结算清单质控工作。

（五）质控培训与宣传

1.定期培训

医保办定期组织临床科室医护人员进行医保结算清单填写规范和质控标准培训。培训内容包括医保政策法规、ICD编码规则、医保结算清单填写要求等。通过培训，提高医护人员对医保结算清单重要性的认识，增强其填写规范和准确性的意识。

2.宣传教育

利用医院内部宣传栏、微信群、OA系统等渠道，宣传医保结算清单质控工作的重要意义和相关要求。及时发布医保政策法规和医保结算清单填写规范的最新动态，提高医护人员和参保人员对医保结算清单的认知度和理解度。

二、医保结算清单常见问题及原因分析

（一）基本信息问题

1.患者信息错误

部分医护人员在填写医保结算清单时，未认真核对患者医保参保信息，导致患者姓名、性别、年龄、身份证号等信息错误。这可能是由于工作粗心大意或对医保参保信息的重要性认识不足。

2.就诊信息不符

就诊日期、入院日期、出院日期、住院天数等信息与病历记录不符的情况时有发生。主要原因是医护人员在填写医保结算清单时未仔细查阅病历，或者病历记录本身存在错误。

（二）诊断信息问题

1.主要诊断选择错误

一些医护人员对主要诊断的选择原则理解不准确，导致主要诊断选择错误。例如，将次要诊断作为主要诊断，或者选择的主要诊断不符合ICD10编码规范。

2.诊断编码不准确

部分医护人员对ICD10编码规则掌握不熟练，在填写诊断编码时出现错误。例如，编码不完整、编码错误或编码与诊断名称不匹配等。

（三）手术和操作信息问题

1.手术和操作名称填写不规范

手术和操作名称填写不