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月经病史调查
月经病史调查表
姓名：________________性别：________________年龄：________________
调查日期：________________
1.首次月经年龄：______________
2.月经周期：______________天
3.月经持续天数：______________
4.月经量：
-少量（少于2天用完一片超薄卫生巾）
-适量（2-3天用完一片超薄卫生巾）
-多量（2-3天用完一片普通卫生巾）
-非常多（2-3天内用完一片普通卫生巾）
5.月经间隔：
-正常（28-35天）
-缩短（小于28天）
-延长（大于35天）
6.月经是否规律：
-是
-不是
-不确定
7.月经疼痛程度：
-无疼痛
-轻度
-中度
-重度
-无法忍受
8.月经期间是否出现以下情况，请勾选适用项：
-血块
-血崩（突然大量出血）
-血色暗淡
-血色鲜红
-性生活疼痛
-精神疲倦
-头痛
-头晕
-恶心/呕吐
-腹痛
-背痛
-乳房胀痛
-大腿内外侧疼痛
-便秘/腹泻
-尿频
-皮肤痤疮
-其他（请注明）：______________
9.月经前是否出现以下情况，请勾选适用项：
-乳房胀痛
-头痛
-头晕
-精神不佳
-焦虑/烦躁
-疲倦
-腰酸背痛
-胃口不佳
-恶心/呕吐
-便秘/腹泻
-尿频
-皮肤问题
-其他（请注明）：______________
10.月经后是否出现以下情况，请勾选适用项：
-乳房胀痛
-腰酸背痛
-疲倦
-头痛
-头晕
-胃口不佳
-情绪低落
-大量食欲
-呕吐
-便秘/腹泻
-尿频
-皮肤问题
-其他（请注明）：______________
11.是否服用任何与月经有关的药物：
-是
-否，若是，请注明药物名称和使用频率：______________
12.是否曾接受过与月经有关的手术：
-是
-否，若是，请注明手术名称和日期：______________
13.是否曾经做过妇科检查：
-是
-否，若是，请注明检查项目和日期：______________
14.是否曾被确诊为月经不调或其他月经病：
-是
-否，若是，请注明确诊名称和日期：______________
15.请列出曾经治疗月经问题的药物和治疗方法，包括治疗时长和效果：________________________
注：本调查表仅用于收集相关信息，提供给医生参考，如有任何疑问或需要进一步诊断，请咨询医疗专业人士进行详细检查和诊断。
谢谢您的参与！
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