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月经异常病史

【体检表格】

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

所属地区：

体检日期：

既往病史：

1.请列出您是否有以下疾病史，如果有，请注明确诊日期和治疗情况：

a)子宫内膜异位症：

-确诊日期：

-治疗情况：

b)子宫肌瘤：

-确诊日期：

-治疗情况：

c)多囊卵巢综合征：

-确诊日期：

-治疗情况：

d)卵巢囊肿：

-确诊日期：

-治疗情况：

e)子宫畸形：

-确诊日期：

-治疗情况：

f)其他相关疾病：

-确诊日期：

-治疗情况：

2.请列出您是否有过以下手术史，如果有，请注明手术类型、手术日期和手术医院：

a)子宫切除术：

-手术类型：

-手术日期：

-手术医院：

b)子宫腔镜手术：

-手术类型：

-手术日期：

-手术医院：

c)卵巢囊肿手术：

-手术类型：

-手术日期：

-手术医院：

d)其他相关手术：

-手术类型：

-手术日期：

-手术医院：

3.过去一年内，您是否出现过下述情况？

a)月经不调：

-出现次数：

-持续时间：

b)月经过多：

-出现次数：

-持续时间：

c)月经过少：

-出现次数：

-持续时间：

d)月经颜色异常：

-出现次数：

-持续时间：

e)月经痛：

-出现次数：

-疼痛程度（轻、中、重）：

4.您的经期是否规律？若不规律，请列出近半年内出现不规律的次数和月经周期：

-近半年内出现不规律次数：

-不规律的月经周期（天数）：

5.请列出您目前服用的药物和剂量：

a)药物名称：

-剂量：

b)药物名称：

-剂量：

c)药物名称：

-剂量：

生活习惯：

1.您是否吸烟？若是，请注明每天吸烟的数量：

-吸烟数量：

2.您是否饮酒？若是，请注明每天或每周饮酒的频率和摄入量：

-饮酒频率：

-饮酒摄入量：

3.您是否有按时进行体育锻炼？

-锻炼频率：

-锻炼时间长度：

月经史家族史：

1.您的妈妈或姐妹是否有月经异常的病史？

-妈妈/姐妹姓名：

-疾病类型：

-疾病诊断日期：

-疾病治疗情况：

2.您的其他近亲属是否有月经异常的病史？（如表姐、堂姐等）

-亲属姓名：

-疾病类型：

-疾病诊断日期：

-疾病治疗情况：

备注：（如有其他需要补充的信息，请在此处注明）

以上是关于月经异常病史的体检表格，请您尽可能准确填写相关内容。如有任何疑问，请随时联系我们。感谢您的配合和信任！

【结束】