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孕妇健康评估

一、基础信息调查

1.孕妇姓名：

2.年龄：

3.孕周数：

4.预产期：

5.联系方式：

6.孕前体重：

7.现在体重：

二、个人史

1.是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？如果有，请提供详细信息：

2.是否有过孕期并发症（如妊娠合并症、子痫前期等）？如果有，请提供详细信息：

3.是否有药物过敏史？如果有，请提供详细信息：

4.是否有手术史？如果有，请提供详细信息：

5.是否有心脏病、肾脏病、甲状腺病等特殊疾病史？如果有，请提供详细信息：

三、孕期症状

1.孕期是否有明显的不适感？如果有，请描述相关症状：

2.是否有孕吐、呕吐、反胃等问题？如果有，请描述相关症状：

3.是否有食欲改变、饮食习惯变化等问题？如果有，请描述相关情况：

4.是否有头痛、眩晕、恶心、心悸等问题？如果有，请描述相关症状：

5.是否感觉乳房胀痛、乳头易痛等乳房问题？如果有，请描述相关情况：

6.是否有妊娠纹等皮肤问题？如果有，请描述相关情况：

四、孕期体格检查

1.血压：

2.心率：

3.体温：

4.呼吸情况：

五、孕期血液检查

1.血红蛋白水平：

2.血小板计数：

3.孕妇血型：

4.梅毒试验：

5.HIV（艾滋病）试验：

6.乙肝表面抗原（HBsAg）试验：

7.软下疳抗原试验（RPR）：

8.是否需要其他特殊血液检查？如果需要，请提供详细信息：

六、孕期尿液检查

1.尿常规检查：

2.尿蛋白检查：

3.尿糖检查：

4.尿酮体检查：

5.是否需要其他特殊尿液检查？如果需要，请提供详细信息：

七、孕期辅助检查

1.超声检查结果：

2.NST（胎儿非应激试验）结果：

3.孕期其他辅助检查结果：

八、孕期营养评估

1.孕期饮食习惯：

2.每天摄入的水果和蔬菜种类和数量：

3.是否有补充孕期维生素或矿物质的习惯？如果有，请提供详细信息：

九、医生建议

1.是否需要补充特殊营养品或药物？如果需要，请提供详细信息：

2.是否需要再次进行某些检查或辅助检查？如果需要，请提供详细信息：

3.是否需要做进一步的孕产妇保健教育？如果需要，请提供详细信息：

4.其他医生建议：

以上是根据您提供的任务名称“孕妇健康评估”编写的体检表格，根据相关内容填写后，我们将为您提供相应的个人健康评估和医生建议，以保障您和胎儿的健康。如有其他需求，请随时告知。