回肠克罗恩病的护理个案.docxVIP

回肠克罗恩病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，职员，因“反复腹痛、腹泻伴体重下降6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者6个月前无明显诱因出现右下腹间断性隐痛，呈持续性加重，疼痛评分约3-4分（NRS评分法），伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀糊状便，无黏液脓血，无里急后重感。自行口服“蒙脱石散”后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，腹痛加剧，疼痛评分升至6-7分，腹泻次数增至每日6-8次，伴乏力、纳差，体重较6个月前下降约8kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛、腹泻原因待查”收入消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高175-，BMI16.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等偏差。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32.5%，血小板计数350×10?/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）38mg/L；血清白蛋白30g/L；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常；粪便常规+潜血：黄色稀便，白细胞3-5/HP，潜血阳性；粪便培养未见致病菌生长。

2.影像学检查：腹部CT：回肠末段肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见条索状影，提示回肠末段炎症改变，考虑克罗恩病可能。

3.内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至回肠末段约10-，见回肠末段黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见纵行溃疡，表面覆黄白色苔，肠腔狭窄，镜身通过困难。结肠各段黏膜未见明显异常。病理活检：回肠末段黏膜组织慢性炎症，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，可见非干酪性肉芽肿形成。

（四）诊断与病情评估

根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为“回肠克罗恩病（活动期，中度）”。病情评估：患者目前处于疾病活动期，存在腹痛、腹泻、营养失调、电解质紊乱等问题，需及时给予治疗及护理干预，防止病情进一步加重。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与回肠末段黏膜炎症、溃疡有关。

2.腹泻：与肠黏膜炎症、肠道吸收功能障碍有关。

3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、纳差、肠道吸收不良有关。

4.体液不足的风险：与腹泻次数增多导致体液丢失过多有关。

5.电解质紊乱：低钾、低钠与腹泻导致电解质丢失有关。

6.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

7.知识缺乏：缺乏回肠克罗恩病的疾病知识、治疗及护理相关知识。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下。

2.患者腹泻次数减少，每日排便次数控制在2-3次，粪便性状恢复正常。

3.患者营养状况改善，体重逐渐增加，血清白蛋白水平恢复至正常范围（35-50g/L）。

4.患者体液平衡维持正常，无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。

5.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠水平恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握回肠克罗恩病的疾病知识、治疗及护理相关知识。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，并记录于护理单上。

2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免患者剧烈活动，减少腹部刺激。

3.药物护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，如消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，每日1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如口干、面红、视物模糊等，告知患者这些不良反应为暂时现象，减轻其顾虑。

4.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。必要时给予腹部热敷（温度控制在40-50℃），促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，但需注意避免烫伤。

经过上述护理干预，患者入院第