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尿路结石B超定位碎石技术

尿路结石B超定位碎石技术

一、肾结石的超声定位

（一）正常肾脏声像图1肾轮廓线肾轮廓线是一条明亮的光带围绕整个肾脏，它是由肾周筋膜极其内外脂肪形成的。2肾实质回声肾实质回声位于肾窦回声与肾轮廓线之间，呈低回声带。在经过肾门的切面图中呈“C”字型，在肾门处有缺口，在不经过肾门的切面图中呈“O”字型，包绕于肾窦回声的周围，无缺口。正常肾实质厚度约1.5cm3肾窦回声肾窦回声是肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织回声的综合，又称集合系统回声。肾窦回声通常是一片椭圆型的高回声区，边缘不整齐，位于肾的中央。肾盂和肾盏内含有液体时，肾窦回声中间出现无回声暗区。正常在大量饮水后，膀胱充满时，服用解痉药或妊娠期均可有无回声区出现，但一般前后径在1cm以内，不超过1.5cm。

（二）肾结石声像图肾结石的声像图表现主要是肾盂或肾盏内强回声光团和其后方的伴声影，结石周围有少量尿液暗区。小结石回声形成强光点，中等结石形成光团，大结石形成光带。肾实质内的强回声多为钙化灶，应与结石区别。

（三）肾积水声像图结石形成梗阻则伴有肾积水，在积水的远端能发现嵌顿的结石。肾积水的声像表现为肾窦回声分离，出现无回声的液性区。中度以上肾积水可见肾形增大，重度肾积水不但肾形增大且肾实质变薄，巨大型肾积水的肾实质可以菲薄如纸。肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾脏声像图中搜寻结石的声像，再把结石调整碎石机的第二焦点上，也就是结石离皮肤的距离，与定位器上的刻度距离一致。碎石时患者仰卧位或斜仰卧位，经侧腰部或背部显示肾脏及结石图象清晰，无肠气干扰，所以超声定位肾结石一般无困难。B超探头放在结石的同侧。单纯性肾结石的治疗，通常是指结石长经小于1.5CM的肾盂或肾盏结石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公认的ESWL治疗肾结石的最理想对象，一次碎石成功率达98%以上。

多发性肾结石的ESWL治疗方法采用逐个击碎、分而治之的策略，变复杂为简单，所以多发肾结石是最适合选用ESWL治疗。

较之手术取石有以下优势：

（1）肾内有多个结石（如肾盂、上、中、下盏都有结石），手术取净全部结石较困难且创伤大；

（2）如果合并多发结石，常常因结石颗粒小而多难以取净而留有残余石。手术后三年内大约有50%的病人结石再生。鹿角状肾结石可以有计划，按顺序分区进行ESWL治疗，但采用单独ESWL治疗复杂的巨大型鹿角状肾结石必须慎重。巨大型鹿角状肾结石合并肾实质严重损害时，禁用ESWL单独治疗；有些巨大型鹿角状结石。肾盂部结石密度高（与肋骨相当），侧位片显示肾盂部结石很厚≥3CM，不宜用ESWL单独治疗。阴性或密度太低的巨大型鹿角状肾结石，禁用ESWL单独治疗。因为此类结石难以控制每次碎石量，容易形成“石街”给下一步治疗带来困难。这类结石常辅助经皮肾镜取石（PCNL）、或双猪尾巴支架管联合应用，台疗前置入双猪尾巴支架管保持尿路通畅。

二、工作电压及轰击次数术前根据结石的部位、密度、大小，大体可估算最高电压和轰击次数。一般肾盂结石较肾盏结石易于粉碎，以1CM结石为例，肾盂结石最高电压≤11.5KV，次数≤2500次；肾盏结石最高电压≤12KV，次数≤3000次。工作电压的调升要平滑不能过急，否则病人感觉疼痛。如疼痛剧烈者可肌注杜冷丁50～100mg。

三、术后并发症的处理

1、血尿，通常较轻，术后第一至第三次小便洗肉水样血尿，无需特殊处理，不必用止血剂可自愈，第三天仍有血尿者可用止血剂治疗。

2、疼痛，一般不会疼痛，少数患者会出现排石疼痛，因为碎石排至输尿管狭窄处，以第三狭窄处多见，出现输尿管梗阻，患肾积水，常常伴有呕吐较重尿路刺激征等。用镇痛、解痉剂多能缓解，也可以继续碎石治疗。

3发热，细菌性结石多见。必须静脉给予抗生素直至感染控制。

4“石街”的处理（1）石街多数为非完全性梗阻，患者如无腰痛，发热，无较大的龙头结石，一般石街的长度小于3CM，可用综合排石治疗，碎石常可自行排出。（2）粉末型石巷经保守治疗效果不佳，可配合输尿管导管冲洗或注入润滑油常能奏效。（3）颗粒型石巷，尤其是龙头结石较大者，应及时安排再碎石治疗。（4）体外冲击波碎石后，一周不排石或不再继续排石，石街密度增强者，应采取积极措施，不宜继续保守治疗。（5）患者出现发热，特别是高热不退伴有腰部明显胀痛者，则为梗阻合并感染，应及时作肾造瘘引流尿液，否则可发展为肾积脓，使原本受损的肾功能完全丧失。

5石街的预防（1）治疗前要查明输尿管有无狭窄或梗阻，做静脉尿路造影或逆行尿路造影。（2）彻底粉碎结石，防止大颗粒存在。应用中等的治疗能量，适应增加冲击次数。如10KV±05，2500～3000次。可使结石逐渐剥脱，使结石碎片控制在3mm以内，从而减少排石困难。（3）分次粉碎，