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噪声暴露评估

噪声暴露评估体检表

噪声暴露评估是为了准确评估个体在日常生产或生活环境中接触到的噪声水平，并根据评估结果提供相应的防护和预防措施。以下是一份针对噪声暴露评估所设计的体检表格，用于收集与噪声相关的信息以供评估使用。请详细填写以下内容：

个人信息:

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

职业：

工龄：

工作单位：

噪声来源与暴露情况：

请描述您的工作环境(如工厂、建筑工地、交通或其他类型的噪声环境)：

每天工作的平均时长：

您是否在工作期间接触到高强度噪声？若是，请说明具体情况：

是否使用防护设备，如耳塞或耳侧护具？若是，请描述使用情况：

请描述您的居住环境(如城市、农村或其他类型的居住环境)：

您是否在居住环境中接触到噪声？若是，请说明具体情况：

除工作和居住环境外，您是否经常接触到其他可能产生噪声暴露的环境？若是，请描述具体情况：

健康状况与噪声相关症状：

请描述您在最近的一个月内是否有以下噪声相关的健康状况或症状（请勾选）：

-头痛

-失眠

-耳鸣或听力丧失

-语言理解困难

-集中或记忆困难

-精神压力或焦虑

-消化问题

医疗史与噪声相关症状：

是否曾经就医或接受过任何治疗与以下噪声相关的症状？（请勾选）

-聋

-耳鸣

-中耳炎

-声带损伤

其他信息：

请提供您认为有关噪声暴露评估的任何其他信息或备注：

以上是噪声暴露评估体检表的填写内容，请认真填写每个问题。根据您提供的信息，我们将能够更准确地评估您的噪声暴露风险，并提供相应的防护和预防措施。保护您的健康是我们的首要任务！

注意：此体检表所涉及的信息仅用于噪声暴露评估，并将严格保密。填写此表不代表您需要接受任何特定的治疗或诊断。请在提交之前检查一遍是否填写完整并确保准确。

谢谢您的合作与支持！