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病案讨论：心肌梗死病例分析范例

病例资料

患者基本情况：男性，中年，因“持续性胸痛伴大汗2小时”入院。患者于入院前2小时，无明显诱因突然出现胸骨后压榨样剧痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次胃内容物。自服“速效救心丸”数粒，症状无缓解，遂来我院急诊。

既往史：有高血压病史数年，血压最高达160/100mmHg，平素未规律服药及监测血压。有吸烟史二十余年，每日约二十支。少量饮酒史。否认糖尿病、高脂血症病史。家族中父亲有“心脏病”史（具体不详）。

入院查体：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，精神紧张。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

*心电图（入院时）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段对应性压低，V4-V6导联T波低平。

*心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：0.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25U/L（参考值0-24U/L）。

*血常规：WBC11.0×10?/L，N78%，Hb145g/L，PLT230×10?/L。

*凝血功能：PT、INR、APTT均在正常范围。

*肝肾功能、电解质：大致正常。

初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）

2.高血压病2级（很高危组）

诊断依据：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）：

*典型临床表现：中年男性，急性起病，持续性胸骨后压榨样剧痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心呕吐，含服速效救心丸无效，持续时间超过2小时。

*特征性心电图改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，伴Ⅰ、aVL导联ST段对应性压低，符合下壁心肌梗死的心电图表现。

*心肌损伤标志物升高：cTnI0.5ng/mL，超过参考值上限99百分位。

2.高血压病2级（很高危组）：患者有高血压病史数年，最高血压160/100mmHg，此次合并急性心肌梗死，故分级为很高危组。

鉴别诊断

1.不稳定型心绞痛：同样可表现为胸痛，但不稳定型心绞痛胸痛持续时间通常较短，一般不超过20分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心电图ST段多为压低或一过性抬高，心肌损伤标志物通常不升高或轻微升高（未超过参考值上限99百分位的1.5倍）。本例患者胸痛持续2小时不缓解，心电图ST段持续性抬高，cTnI明显升高，故不支持。

2.主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，程度更为剧烈，可向背部、腹部、下肢放射，两上肢血压可有明显差异，可有主动脉瓣关闭不全杂音，胸部CTA或主动脉超声可明确诊断。本例患者胸痛性质为压榨样，无明显撕裂感，未提及血压差异及心脏杂音，暂不考虑，但需警惕，必要时完善相关检查排除。

3.急性肺动脉栓塞：可有突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等表现，常伴有D-二聚体显著升高，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ改变，肺动脉CTA可确诊。本例患者以胸痛为主要表现，呼吸困难不突出，需结合D-二聚体及进一步检查排除。

4.急性心包炎：胸痛常与呼吸、体位有关，前倾坐位可减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，无对应性压低，心肌损伤标志物一般轻度升高或正常。本例患者心电图改变局限于下壁导联，ST段弓背向上抬高，与心包炎不符。

5.急腹症：如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等，可有上腹部疼痛，可伴恶心呕吐，但多有相应脏器的体征（如墨菲征阳性、压痛反跳痛等），心电图及心肌损伤标志物有助于鉴别。本例患者疼痛位于胸骨后，向下壁心梗典型部位放射，心电图及酶学支持心梗，故暂不考虑。

治疗经过与病情演变

患者入院后，立即启动急性胸痛绿色通道。结合其症状、心电图及初步肌钙蛋白结果，诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”明确。

治疗措施：

1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，建立静脉通路，镇痛（吗啡），镇吐。

2.抗血小板治疗：立即给予阿司匹林嚼服，联合P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛）负荷剂量口服。

3.抗凝治疗：给予普通肝素静脉注射并维持静脉滴注。

4.再灌注治疗：与患者及家属充分沟通病情及治疗方案后，患者及家属同意行急诊PCI治疗。

*急诊冠脉造影：结果显示右冠状动脉近段完全闭塞，左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支未见明显狭窄。

*PCI术：于右冠状动脉近段病变处植入药物洗脱支架1枚，手术过程顺利，术后血流TIMI3级。

5.术后药物治疗：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、