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长期发热病史

体检表格-长期发热病史

请填写以下表格以便我们了解您的长期发热病史情况。为了确保数据的准确性，请您如实填写每个问题。您的健康信息将严格保密。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮件：

病史信息：

1.发热起始时间：

2.发热频率：（每天/每周/每月）

3.每次发热持续时间：

4.有无夜间盗汗？

5.伴随症状：（请勾选所有适用的选项）

-头痛

-乏力

-不良食欲

-体重减轻

-关节痛

-咳嗽或咳痰

-腹痛

-高热

-其他，请注明：________

6.是否曾接触过传染病疫区？

7.是否有近期旅行史？如果有，请注明目的地和时间。

8.是否有家族病史？如果有，请注明具体疾病名称。

9.是否曾发生其他不适症状？如果有，请注明具体症状和持续时间。

医疗信息：

1.是否曾就诊过其他医院或诊所？如果有，请注明名称和时间。

2.曾进行过哪些检查或测试？（如血常规、尿常规、胸部X光等）

3.检查结果是否异常？如果异常，请注明具体项目和结果。

4.是否曾接受过治疗？如果有，请注明治疗方式和效果。

饮食和生活习惯：

1.饮食习惯：（请勾选所有适用的选项）

-素食者

-荤食者

-偏食者

-不规律饮食

-其他，请注明：________

2.是否有过度疲劳的生活习惯？

3.是否有吸烟或饮酒习惯？如果有，请注明每日/每周摄入量。

其他信息：

请在这里提供任何其他相关信息或问题，以帮助我们更好地了解您的病情和需求。

注意事项：

1.请如实填写每个问题，确保数据的准确性。

2.若有任何病历或检查报告，可在表格提交后将其发送至我们的电子邮件。

3.请您在填写表格后尽快提交，以便我们能够安排相关的进一步检查和治疗。

谢谢您的合作！我们将竭诚为您提供最佳的医疗服务，并希望您早日康复。