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混合性情感发作的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，汉族，已婚，育有一子（5岁），无业。因“情绪高涨与低落交替出现2月余，加重伴冲动行为3天”于2025年7月10日由家属陪同入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族史：母亲有“双相情感障碍”病史，目前规律服药病情稳定；父亲及其他亲属无精神疾病史。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，2月前患者无明显诱因出现情绪波动，表现为时而兴奋话多，自称“脑子转得飞快，有很多想法要创业”，夜间仅睡眠3-4小时仍精力充沛，购物时不计成本，一次性购买数千元衣物；时而又情绪低落，独自哭泣，称“活着没意思，对不起家人”，对以往感兴趣的事情均失去兴趣，食欲下降，体重较前减轻约5kg。上述症状交替出现，无明显规律，家属未予重视。3天前患者症状加重，晨起时情绪低落，拒绝进食，午后突然情绪暴躁，摔砸家中物品，辱骂家属，扬言要“跳楼”，家属无法管理，遂拨打120送至我院急诊，急诊以“双相情感障碍，混合性发作”收入精神科病房。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）精神状态检查

1.一般表现：患者入院时由两名家属搀扶进入病房，衣着不整，头发凌乱，情绪不稳定，时而大声喊叫，时而低头哭泣。意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物均能准确回答）。接触被动，对医护人员的提问时而回答迅速、滔滔不绝，时而沉默不语。

2.感知觉：未查及明显幻觉、错觉及感知综合障碍。

3.思维：思维联想速度加快与迟缓交替出现，有时话题转换迅速，称“我要开公司，还要做慈善，这样就能帮助很多人，我比马云还厉害”（思维奔逸）；有时思维迟缓，回答问题需多次催促，称“脑子像生锈了一样，什么都想不起来”。未查及妄想内容。

4.情感：情感体验不协调，存在混合性情感症状，同时具有躁狂和抑郁的特征。表现为情绪高涨与低落快速交替，兴奋时面带笑容、手舞足蹈，低落时泪流满面、唉声叹气。情感反应与周围环境不协调，当家属安慰时，患者突然暴躁骂人。

5.意志行为：意志活动增强与减退交替。兴奋时活动增多，在病房内来回踱步，试图抢夺医护人员的笔和病历本；低落时卧床不动，拒绝进食、饮水，生活不能自理。存在冲动行为，入院时曾试图用头撞墙，被家属及时制止。

6.认知功能：注意力不集中，不能持续关注同一话题；记忆力粗测正常，能回忆起入院前的主要事件；智能检查未发现明显异常。

7.自知力：无自知力，否认自己有精神疾病，认为入院是家属“故意害自己”，拒绝接受治疗和护理。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T415pmol/L，均在正常参考值范围内。性激素六项：雌二醇350pmol/L，孕酮12nmol/L，睾酮1.2nmol/L，促luan泡生成素5.0IU/L，促黄体生成素6.5IU/L，泌乳素18ng/mL，未见明显异常。

2.心理评估x：入院时采用贝克抑郁x（BDI）评分28分，提示重度抑郁；杨氏躁狂x（YMRS）评分22分，提示中度躁狂；焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；全球功能评估x（GAF）评分30分，提示严重功能损害。

3.其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。头颅CT：未见明显异常。

（六）诊断依据与诊断结果

1.诊断依据：患者为青年女性，急性起病，病程2月余，加重3天；临床表现为情绪高