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毁损肺护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约50-100ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。10年前患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有活动后气促，行胸部CT检查提示“双肺慢支炎改变，右肺上叶纤维化”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍”，长期规律吸入“沙丁胺醇气雾剂”“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗。5年前患者因“肺结核”在当地x接受规范抗结核治疗6个月（具体药物及剂量不详），复查胸部CT提示结核病灶稳定，但右肺上叶毁损灶形成。1周前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄色脓性，量约150-200ml/日，伴有明显气促，活动后加剧，休息时亦感胸闷不适，无发热、咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“毁损肺（右肺上叶）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动不对称，右侧呼吸动度减弱，右侧触觉语颤减弱。叩诊右肺上叶呈实音，双肺下界下移，移动度减小。听诊右肺上叶呼吸音消失，双肺中下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

4.血气分析（未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO?）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）65mmHg，碳酸氢根（HCO??）28mmol/L，剩余碱（BE）-2mmol/L。

5.肺功能检查：forcedvitalcapacity（FVC）2.1L，占预计值65%；forcedexpiratoryvolumein1second（FEV?）1.0L，占预计值42%；FEV?/FVC47.6%；peakexpiratoryflow（PEF）2.5L/s，占预计值45%；diffusingcapacityofthelungforcarbonmonoxide（DLCO）55%预计值。提示重度阻塞性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。

6.胸部CT：胸廓对称，肋骨走行自然。右肺上叶体积明显缩小，呈致密实变影，内可见多发囊状透亮区及钙化灶，支气管扩张变形，右肺门结构紊乱，纵隔向右侧移位。双肺中下叶可见散在斑片状、条索状高密度影，边缘模糊，双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、稀疏。心影大小形态正常，主动脉壁可见钙化。双侧胸膜增厚，未见胸腔积液。印象：右肺上叶毁损肺，伴支气管扩张；双肺中下叶感染；慢性阻塞性肺疾病改变；双侧胸膜增厚。

7.痰培养+药敏：培养出铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南敏感，对氨苄西林、头孢唑林耐药。

8.心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位。

（四）心理社会评估

患者因长期患病，反复住院治疗，经济负担较重，对疾病预后感到担忧，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、不愿与人交流。患者配偶健在，子女均在外打工，平时主要由配偶照顾，家庭支持系统尚可，但患者担心自己的病情会给家人带来更多负担，内心存在自责感。患者文化程度较低，对毁损肺及慢性阻塞性肺疾病的疾病知识了解甚少，缺乏自我管理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与右肺上叶毁损、双肺感染、气道阻塞有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多、