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会厌恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴声音嘶哑1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽不畅，伴轻微咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，进食半流质食物亦感困难，同时出现声音嘶哑，呈持续性，无饮水呛咳。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查提示“会厌喉面可见菜花样新生物，累及左侧室带，表面破溃出血”，病理活检示“会厌高分化鳞状细胞癌”，门诊以“会厌恶性肿瘤（T2N1M0）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重3个月内下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；饮酒30年，每天饮用白酒约2两，入院前1周已戒酒。已婚，配偶及子女体健，家族中无恶性肿瘤病史。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血、肿胀。伸舌居中，舌体活动自如。间接喉镜下可见会厌喉面左侧有一约2.0-×1.5-菜花样新生物，表面破溃，触之易出血，左侧室带受累肿胀，声带运动尚可，声门闭合欠佳。咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部未触及明显肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：颈部增强CT示：会厌喉面左侧可见不规则软组织肿块影，大小约2.1-×1.6-，增强扫描呈中度强化，边界不清，累及左侧室带，左侧颈部可见一枚直径约0.8-的肿大淋巴结，边界清，可见强化。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.特殊检查：电子喉镜检查：会厌喉面左侧见菜花样新生物，表面破溃，活检4块，病理回报：（会厌）高分化鳞状细胞癌。颈部淋巴结超声：左侧颈部Ⅲ区可见一枚异常淋巴结，大小约0.9-×0.6-，皮髓质分界不清，可见血流信号。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪较为焦虑，担心治疗效果及预后，对手术存在恐惧心理，害怕术后出现吞咽、发音功能障碍。患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，经常向医护人员及家属询问病情及治疗方案。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗，但也存在一定的担忧和焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者家庭经济条件一般，能承担基本的治疗费用，但对后续可能的长期治疗费用存在顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。

2.吞咽困难：与会厌部肿瘤阻塞气道及吞咽通道有关。

3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、肿瘤消耗增加有关。

4.有感染的风险：与肿瘤表面破溃、机体抵抗力下降、术后留置管道有关。

5.知识缺乏：与对会厌恶性肿瘤疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解