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会厌开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，38岁，因“车祸致颈部切割伤后咽痛、呼吸困难2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时驾驶摩托车与货车相撞，颈部被破碎的挡风玻璃划伤，当即出现咽痛剧烈，伴声音嘶哑、吞咽困难，随后出现进行性呼吸困难，无咯血、呕血，无昏迷、抽搐。由急救中心救护车送入我院，途中给予鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在92%-94%。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史10年，每日约20支，偶饮酒。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，口唇轻度发绀，颈部可见一长约6-的横行伤口，位于舌骨下方，伤口边缘不整齐，可见少量新鲜渗血，皮下组织肿胀明显，触诊颈部有捻发感，提示可能存在皮下气肿。

2.专科检查：急诊喉镜检查示：会厌舌面及游离缘可见不规则裂伤，最大裂伤长度约2.5-，深度达会厌软骨浅层，会厌黏膜充血水肿明显，声门上区黏膜弥漫性肿胀，声带活动尚可，但声门裂狭窄，约为正常的1/3。颈部CT检查示：会厌软骨骨折，骨折线累及会厌体部，周围软组织肿胀，颈部皮下及纵隔内可见散在气体影，未见颈椎骨折及大血管损伤征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者存在急性呼吸窘迫，呼吸频率快，血氧饱和度偏低，主要与会厌损伤后黏膜水肿、声门狭窄导致气道梗阻有关；咽痛VAS评分8分，吞咽时疼痛加剧，导致吞咽困难；颈部伤口渗血、皮下气肿，存在感染及进一步加重气道梗阻的风险。

2.心理状态评估：患者因突发外伤及呼吸困难，表现为烦躁不安、焦虑恐惧，担心病情严重程度及预后，对治疗和护理配合度有待提高。家属同样表现出焦虑情绪，迫切希望了解患者病情及治疗方案。

3.社会支持评估：患者为个体经营者，家庭经济状况尚可，妻子及父母均在身边陪护，能提供一定的心理和经济支持，但对会厌开放性损伤的相关知识缺乏了解。

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.急性呼吸窘迫：与会厌损伤后黏膜水肿、声门狭窄及皮下气肿有关。

2.吞咽功能障碍：与咽痛、会厌损伤导致吞咽反射减弱有关。

3.有感染的风险：与颈部开放性伤口、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与会厌及颈部组织损伤有关。

5.焦虑恐惧：与突发外伤、担心病情预后有关。

6.知识缺乏：与对会厌开放性损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者呼吸功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，无呼吸困难加重及窒息发生。

2.患者吞咽功能逐渐恢复，能顺利进食流质、半流质饮食，无呛咳、误吸发生。

3.患者颈部伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温及血常规指标正常，无感染发生。

4.患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

5.患者及家属焦虑恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握会厌开放性损伤的相关护理知识及康复要点。

（三）护理计划内容

1.气道管理护理计划：立即准备气管切开包、喉镜、吸引器等急救物品，密切观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及呼吸困难程度；给予高流量吸氧，必要时配合医生行气管切开术；保持呼吸道通畅，及时吸除气道分泌物。

2.吞咽功能护理计划：评估患者吞咽功能，遵医嘱给予禁食水，建立静脉通路补充营养；待病情稳定后，逐步开展吞咽功能训练，从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质、软食。

3.感染预防护理计划：严格执行无菌操作，每日更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合情况；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规及伤口分泌物变化；加强口腔护理，保持口腔清洁。

4.疼痛护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如分散注意力、冷敷等；评估疼痛变化情况，及时调整镇痛方案。

5.心理护理计划：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；及时告知患者病情好转情况，增强其治疗信心。

6.健康指导计划：向患者及家属讲解会厌开放性损伤的病因、治疗过程及康复要点；指导患者正确进行吞咽功能训练及颈部功能锻炼；告知患者避免剧烈