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会厌舌骨上原位癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，退休工人，因“咽部异物感3个月，加重伴吞咽疼痛1周”入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮用白酒约200ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现吞咽时疼痛，疼痛评分4分（数字评分法），偶有声音嘶哑，无呼吸困难、咯血、发热等症状。遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“会厌舌面可见灰白色新生物，表面粗糙，累及舌骨上区域”，取病理活检示“会厌舌骨上原位癌”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“会厌舌骨上原位癌”收入院。自发病以来，患者体重下降约3kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。吸烟30年，20支/日，未戒烟；饮酒25年，白酒200ml/日，未戒酒。已婚，配偶及子女均体健，家族中无恶性肿瘤病史。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口腔：口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，伸舌居中。咽喉部：间接喉镜下见会厌舌面及舌骨上区域可见约1.5-×1.2-大小灰白色新生物，表面粗糙，边界尚清，会厌活动可，声带黏膜光滑，运动正常，闭合良好。颈部：对称，无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.喉镜检查（外院，入院前1周）：会厌舌面可见灰白色新生物，表面粗糙，累及舌骨上区域，取病理活检示“会厌舌骨上原位癌”。

2.颈部增强CT（我院，入院后第2天）：会厌舌骨上区可见软组织密度影，大小约1.6-×1.3-，边界欠清，增强扫描轻度强化，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结，舌骨形态完整，喉软骨未见破坏。

3.喉部MRI（我院，入院后第3天）：会厌舌面及舌骨上区见异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC值降低，大小约1.5-×1.2-，增强扫描明显强化，范围较*局限，未侵犯周围结构，颈部未见肿大淋巴结。

4.实验室检查（入院后第1天）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段3.5ng/ml，鳞状细胞癌抗原1.2ng/ml，均在正常范围内。

5.心电图（入院后第1天）：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部X线片（入院后第1天）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪紧张、失眠、食欲下降，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛和术后并发症。患者配偶及子女对其病情较为关心，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。

（七）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及手术相关。

2.急性疼痛：与会厌部肿瘤刺激及吞咽动作有