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会厌继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴咽痛1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴声音嘶哑，无发热、咳嗽咳痰，未予重视。1个月前症状加重，进食半流质食物亦感困难，偶有饮水呛咳，遂至当地医院就诊，喉镜检查提示“会厌喉面菜花样新生物，累及室带及声带”，病理活检示“鳞状细胞癌（中分化）”。进一步行胸部增强CT检查发现右肺上叶尖段占位性病变（大小约3.5-×2.8-），病理活检确诊为“肺鳞状细胞癌”，临床诊断为“右肺鳞癌伴会厌继发恶性肿瘤（T3N1M0，IV期）”。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重58kg，体重x19.5kg/m2，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，自述咽痛VAS评分6分，吞咽困难影响进食，夜间因疼痛睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。

2.专科评估：咽部黏膜充血，会厌喉面可见直径约2.0-菜花样肿物，表面破溃出血，触之易出血，左侧室带受累肿胀，声带活动度受限，声门裂狭窄约0.5-。颈部可触及左侧颈部淋巴结肿大，最大约1.5-×1.2-，质硬，活动度差，无压痛。患者发音嘶哑，偶有咳嗽，无呼吸困难，血氧饱和度96%（自然空气下）。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；生化检查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0；喉镜病理活检（外院）：会厌鳞状细胞癌（中分化）；胸部增强CT（外院）：右肺上叶尖段占位性病变，大小约3.5-×2.8-，伴纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌；颈部增强CT：左侧颈部淋巴结肿大，考虑转移。

4.心理社会评估：患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者得知病情后情绪低落，存在焦虑、恐惧心理，担心治疗效果及预后，对疾病相关知识了解较少，渴望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与会厌肿瘤破溃、炎症刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食减少、肿瘤消耗有关。

3.有窒息的风险：与会厌肿瘤阻塞气道、分泌物增多有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏会厌继发恶性肿瘤疾病相关知识、治疗及护理要点。

6.睡眠形态紊乱：与咽痛、焦虑有关。

7.有感染的风险：与肿瘤破溃、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者咽痛症状缓解，VAS评分控制在3分以下。

2.患者营养状况改善，白蛋白维持在35g/L以上，体重每周稳定或增加0.5-1kg。

3.患者住院期间无窒息发生，呼吸道通畅。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。

5.患者及家属掌握会厌继发恶性肿瘤相关知识、治疗及护理要点。

6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。

7.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等炎症指标稳定。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每日定时评估患者疼痛程度，分别于晨起、午餐前、晚餐前及睡前各评估1次，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。同时观察患者的面部表情、肢体动作等非语言信号，全面了解疼痛情况。

2.药物止痛：遵医嘱给予口服氨酚羟考酮片（5mg/片），每6小时1次，若疼痛评分≥4分，可临时加服1片。用药后30分钟再次评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。患者用药后第2天，咽痛VAS评分降至4分，第3天降至3分以下，未出现明显药物不良反应。

3.非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，减少外界刺激。避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止刺激肿瘤创面加重疼痛，给予温凉、细软的流质或半流质饮食。

（二）营养支持护理

1.饮食指导：根据患者吞咽困难程度，制定个性化饮食方案。入院初期给予米汤、牛奶、豆浆等流质饮食，温度控制在38-40℃，避免过烫。指导