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会厌边缘恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，65岁，退休工人，因“进行性吞咽困难3个月，加重伴声音嘶哑1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴轻微咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状无明显缓解。近1个月来，吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也出现梗阻感，偶有进食后呛咳。1周前出现声音嘶哑，呈进行性加重，伴呼吸略促，夜间平卧时明显，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：会厌喉面右侧边缘可见一约2.0-×1.5-菜花状新生物，表面破溃出血，累及右侧室带及声带，声带活动受限。门诊以“会厌边缘恶性肿瘤？”收入我科。患者自发病以来，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO：96%（自然空气下）。身高172-，体重62kg，BMI：20.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳、鼻腔未见异常；口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大；间接喉镜下可见会厌喉面右侧边缘菜花样新生物，表面覆有污秽分泌物，触之易出血，右侧室带增厚，声带右侧固定，左侧声带活动可，声门裂狭窄约1/3。颈部对称，无抵抗，未触及肿块，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：会厌喉面右侧边缘可见2.0-×1.5-菜花状新生物，表面破溃，基底宽，累及右侧室带及声带，右侧声带固定，左侧声带活动正常，声门下黏膜光滑。取新生物组织3块送病理检查。

2.病理检查报告（2025年3月10日）：（会厌）鳞状细胞癌Ⅱ级，可见角化珠及细胞间桥，浸润至黏膜下层。

3.颈部增强CT（2025年3月11日）：会厌喉面右侧可见不规则软组织肿块影，大小约2.1-×1.6-，增强扫描呈中度强化，边界不清，侵犯右侧室带、声带，右侧喉旁间隙变窄；双侧颈部Ⅱ、Ⅲ区可见多发小淋巴结，最大径约0.8-，边界清，增强扫描呈环形强化；甲状腺未见异常，气管通畅，未见明显受压移位。

4.胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

5.腹部超声（2025年3月12日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

6.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC6.5×10/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CEA2.1ng/ml，CA19-918U/ml，SCC3.5ng/ml（轻度升高）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，害怕手术风险及术后并发症。与家属沟通了解到，患者家庭关系和睦，配偶及子女均对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，但患者本人性格较为内向，不善于表达自己的情绪。患者对疾病相关知识了解较少，存在较多认知误区，如认为癌症就是绝症，手术会导致失语等。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.有窒息的风险：与会厌新生物阻塞气道、喉水肿、分泌物堵塞有关。

2.吞咽困难：与会厌新生物阻塞咽腔、吞咽反射减弱有关。

3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲下降、肿瘤消耗有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量有关。

5.知识缺乏：缺乏会厌恶性肿瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。

6.有感染的风险：与肿瘤表面破溃、机体抵抗力下降、术后留置管道有关。

7.声音嘶哑：与肿瘤侵犯声带、声带固定有关。

8.睡眠形态紊乱：与吞咽困难、呼吸不畅、焦虑有关