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会聚性共同性斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：患儿张某，性别：男，年龄：5岁，入院日期：2025年8月10日，入院科室：眼科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童相符。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。

（二）主诉

家长发现患儿双眼向内偏斜2年余，近半年来症状较前明显加重，遂来我院就诊。

（三）现病史

患儿2年前无明显诱因被家长发现双眼向内偏斜，尤其在注意力不集中或看远处物体时明显，当时未予重视。近半年来，家长发现患儿斜视程度较前加重，看电视时经常歪头，偶有眯眼动作，无眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，无头痛、呕吐等全身不适。为求进一步诊治，今日来我院眼科门诊，门诊以“会聚性共同性斜视”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（四）既往史

患儿平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序进行预防接种。

（五）个人史

患儿为第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养至1岁，1岁后正常添加辅食。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，2岁会说完整句子，生长发育指标均在正常范围内。目前就读于幼儿园大班，性格开朗，与同伴相处融洽。

（六）家族史

父母及祖父母、外祖父母均无斜视病史，否认其他遗传性疾病史。

（七）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼部检查：

（1）视力检查：采用国际标准视力表（儿童版）检查，裸眼视力：右眼0.4，左眼0.3；矫正视力：右眼0.6（+1.50DS/+0.50DC×90°），左眼0.5（+1.75DS/+0.75DC×85°）。

（2）眼位检查：角膜映光法：双眼角膜映光点均位于瞳孔中央外侧约2mm处，提示内斜视约15△。交替遮盖试验：遮盖右眼，左眼由内向外转动；遮盖左眼，右眼由内向外转动，去遮盖后双眼均向内转回。遮盖-去遮盖试验：遮盖右眼，左眼不动；去遮盖右眼，右眼由内向外转动，左眼不动。

（3）眼球运动检查：双眼各方向运动均正常，无受限情况。右眼：内转到位，外转至角膜缘距外眦约2mm；左眼：内转到位，外转至角膜缘距外眦约2mm。

（4）屈光检查：电脑验光：右眼+1.75DS/+0.50DC×90°，左眼+2.00DS/+0.75DC×85°。散瞳验光（1%阿托品眼膏散瞳3天）：右眼+2.00DS/+0.50DC×90°，左眼+2.25DS/+0.75DC×85°。

（5）双眼视功能检查：同视机检查：自觉斜视角15△，他觉斜视角16△，无同时视功能，融合功能消失。Worth四点试验：患儿仅见2个红灯，提示双眼无同时视。

（6）眼前节及眼底检查：裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明。眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（八）辅助检查

1.眼轴长度测量：右眼21.5mm，左眼21.3mm，均在正常范围内（5岁儿童眼轴正常范围约20.5-22.0mm）。

2.角膜地形图检查：双眼角膜形态规则，无明显散光形态异常。

3.血常规、尿常规、粪常规检查：均未见异常。

4.肝肾功能、电解质、凝血功能检查：均在正常参考范围内。

5.心电图检查：窦性心律，心率90次/分，心电图正常。

6.胸片检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：与双眼视功能异常、视力下降有关。患儿裸眼视力及矫正视力均低于正常同龄儿童，且无同时视及融合功能，导致感知觉出现紊乱。

2.焦虑：与患儿对手术的恐惧、家长担心治疗效果及预后有关。患儿年龄较小，对手术存在陌生感和恐惧感，家长因不了解疾病的治疗过程和预后，容易产生焦虑情绪。

3.知识缺乏：与患儿及家长对会聚性共同性斜视的疾病知识、治疗方法、术后护理及康复训练了解不足有关。患儿家长对疾病的发生发展、治疗方案及术后注意事项等知识掌握较少，不利于患儿的治疗和康复。

4.有受伤的风险：与患儿视力下降，对周围环境感知能力下降有关