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会厌前面恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，退休工人，因“咽部异物感3个月，进行性吞咽困难1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高172-，体重x20.9kg/m2。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，进食时明显，无疼痛、发热、咳嗽等不适，未予重视。1个月前异物感加重，并出现进行性吞咽困难，从固体食物吞咽困难逐渐发展至半流质食物也需缓慢咽下，伴声音嘶哑，偶有饮水呛咳。在外院行喉镜检查提示“会厌前面菜花样新生物，累及会厌谷”，病理活检示“鳞状细胞癌（中分化）”。为求进一步治疗来我院，门诊以“会厌癌”收入耳鼻喉科。患者自发病以来，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，体重较3个月前下降约5kg。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

2.头颈部检查：双侧颈部对称，未触及明显肿大淋巴结，双侧扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血。间接喉镜下可见会厌前面黏膜粗糙，有一约2.5-×2.0-菜花样新生物，表面覆有少量脓性分泌物，触之易出血，会厌活动度稍差，声门裂清晰，声带运动正常。

3.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml。

2.影像学检查：颈部增强CT示：会厌前面可见不规则软组织肿块，大小约2.6-×2.1-×1.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯会厌谷，未累及舌骨及甲状软骨，双侧颈部未见明确肿大淋巴结；胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.特殊检查：电子喉镜检查示：会厌前面见菜花样新生物，活检病理回报：鳞状细胞癌（中分化）；肺功能检查示：FEV1/FVC=78%，肺功能基本正常。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲下降，担心手术效果及术后生活质量，害怕肿瘤复发转移。患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，希望得到详细的疾病及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后生活质量有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲下降、肿瘤消耗有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、口腔分泌物滞留有关。

4.吞咽障碍：与肿瘤侵犯会厌、手术切除部分会厌组织有关。

5.语言沟通障碍：与术后气管切开、声带受牵拉或水肿有关。

6.潜在并发症：出血、气道梗阻、吻合口瘘、肺部感染。

7.知识缺乏：与对会厌癌疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠及食欲改善。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，口腔黏膜清洁湿润。

4.患者术后吞咽功能逐渐恢复，能顺利进食流质、半流质食物，无呛咳或呛咳明显减少。

5.患者术后能通过有效的沟通方式（如写字板、手势等）表达自己的需求，气管切开拔除后语言功能逐渐恢复。

6.患者术后未发生出血、气道梗阻、吻合口瘘等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。

7.患者及家属能掌握会厌癌疾病相关知识、手术前后的护理要点及康复训练方法。

（三）护理措施计划

1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导；向患者及家属详细讲解疾病的治疗方案、手术过程及成功案例，增强患者的治疗信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支