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会厌原位癌患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，58岁，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时症状无明显加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时轻微疼痛，无声音嘶哑、呼吸困难、咯血等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示会厌舌面黏膜粗糙、充血，*局部可见约0.8-×1.0-灰白色斑块，取活检病理提示“会厌黏膜鳞状上皮原位癌”。门诊以“会厌原位癌”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重较前无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均20支/天，未戒烟；饮酒25年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒1周。已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。从事建筑行业工作，已退休。

（三）专科检查

入院后专科检查：咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑。间接喉镜下见会厌舌面黏膜弥漫性充血、水肿，舌面中后部可见一约0.8-×1.0-大小灰白色斑块，边界欠清，质地稍硬，触之易出血，会厌活动度尚可，双侧声带黏膜光滑，运动及闭合良好，梨状窝及声门下区未见明显异常。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：会厌舌面黏膜粗糙、充血，*局部可见0.8-×1.0-灰白色斑块，取3块组织活检，病理回报：（会厌）鳞状上皮原位癌，未见浸润。

2.颈部增强CT（2025年3月10日，入院后）：会厌舌面*局部软组织增厚，密度欠均匀，增强扫描可见轻度强化，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，甲状腺未见异常，喉软骨结构完整。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，SCC1.2ng/ml，均在正常范围内。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理评估：患者咽部异物感明显，吞咽时伴轻微疼痛，NRS疼痛评分2分。食欲稍差，进食量较平时减少约1/5。睡眠良好，每日睡眠时间约7-8小时。大小便正常。体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。

2.心理评估：患者得知诊断为“癌症”后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠（入院前2天出现入睡困难）、反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心治疗效果及术后生活质量。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，愿意全程陪同照顾。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者与邻里关系融洽，朋友较多，但目前尚未告知朋友病情。

4.知识水平评估：患者对会厌原位癌的疾病知识、治疗方法、护理要点及术后康复知识了解甚少，仅知道“癌症是严重的病”，对手术方式、术后饮食注意事项等均不清楚。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及术后生活质量有关。

2.知识缺乏：缺乏会厌原位癌疾病知识、治疗方法、术前术后护理及康复知识。

3.急性疼痛：与会厌黏膜病变及吞咽动作刺激有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与咽部异物感、吞咽疼痛导致进食减少有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

6.有窒息的风险：与手术部位水肿、分泌物堵塞气道有关。

7.语言沟通障碍的风险：与术后咽喉部疼痛、气管插管（若需）有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

2.患者及家属能够掌握会厌原位癌的相关知识、治疗方法及术前术后护理要点，能够正确回答相关问题。

3.患者咽部疼痛缓解，NRS疼痛评分降至1分以下或无痛。

4.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平在正常范围内。

5.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液。

6.患者术后气道通畅，未发生窒息或呼吸困难。

7.患者术后能够通过合适的方式进行有效沟通。