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会咽谷良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有一子，职业为教师。因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽梗阻感1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无烟酒嗜好，否认药物过敏史，无传染病史，无手术外伤史。家族中无类似疾病史，父母健在，儿子身体健康。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。近1周来，异物感明显加重，伴吞咽梗阻感，进食固体食物时尤为明显，偶有进食后呛咳，无呼吸困难、声音嘶哑、咯血及发热等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：会咽谷偏右侧可见一大小约1.5-×1.2-×1.0-的半球形隆起，表面黏膜光滑，基底较宽，触之质地中等，活动度差。门诊以“会咽谷良性肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠质量可，大小便正常，体重较前无明显变化，约减轻0.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，规律作息，适当运动。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年20岁，身体健康。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.86kg/m2。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦体表投影区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜下可见会咽谷偏右侧有一1.5-×1.2-大小的隆起，表面光滑，色淡红，基底宽。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：会厌谷偏右侧可见一1.5-×1.2-×1.0-半球形隆起，表面黏膜光滑，基底较宽，触之质地中等，活动度差，会厌活动良好，双侧声带黏膜光滑，动度及闭合可，梨状窝未见异常分泌物及新生物。

2.颈部增强CT（2025年3月9日，门诊）：会咽谷区见一类圆形软组织密度影，大小约1.4-×1.1-×0.9-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化稍明显，与周围组织分界清，未见明显侵犯邻近结构，颈部未见肿大淋巴结。

3.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

6.心电图（2025年3月10日，入院）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。

7.胸部X线片（2025年3月10日，入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者为教师，对自身健康较为关注，因咽部异物感加重且诊断为肿瘤，存在明显的焦虑情绪，担心肿瘤性质及手术风险，害怕术后影响吞咽及发声功能，进而影响工作和生活。患者配偶及儿子对其关心体贴，愿意给予经济和精神支持，但对疾病相关知识了解较少。患者社交圈较广，同事关系融洽，入院后希望得到专业的医疗