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混合细胞性白血病伴缓解的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，48岁，工人，因“确诊混合细胞性白血病1年余，巩固化疗后3月，乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）病史采集

患者于2024年1月无明显诱因出现乏力、头晕，活动后加重，伴皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无发热、咳嗽、咳痰。就诊于当地医院，血常规示：白细胞计数18.6×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数32×10?/L。骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，原始细胞占45%，免疫分型提示髓系（CD13、CD33、MPO阳性）及淋系（CD19、CD20、CD7阳性）抗原表达，符合混合细胞性白血病诊断（B淋巴系/髓系）。细胞遗传学检查：46，XY，t（9；22）（q34；q11）阳性。融合基因检测：BCR-ABL1融合基因阳性。

确诊后于2024年2月至2024年12月在本院血液科行诱导化疗（DA方案：柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）2个疗程，巩固化疗（MA方案：米托蒽醌8mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）3个疗程。化疗过程顺利，末次化疗时间为2024年12月5日。化疗后患者病情达到完全缓解，复查骨髓穿刺示：骨髓增生明显活跃，原始细胞占2%，免疫分型提示微小残留病（MRD）阴性，BCR-ABL1融合基因定量＜0.01%。

近1周患者自觉乏力较前加重，活动耐力下降，无发热、出血倾向，无骨骼疼痛。为行进一步复查及后续治疗入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无肿胀出血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数5.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比5%，嗜酸性粒细胞百分比1%，嗜碱性粒细胞百分比1%，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，平均红细胞体积91fl，平均红细胞血红蛋白含量30pg，平均红细胞血红蛋白浓度330g/L，血小板计数156×10?/L，网织红细胞百分比1.2%。

2.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，白球比1.6，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均正常。

3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生明显活跃，粒系占58%，红系占25%，粒红比2.32:1。粒系增生旺盛，各阶段比例及形态大致正常，可见少量中毒颗粒。红系增生尚可，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常。巨核系增生良好，血小板成簇可见。原始细胞占1.5%，免疫分型：MRD阴性（＜0.01%），BCR-ABL1融合基因定量＜0.01%。

5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，胸腔无积液。

（五）病情判断

患者目前诊断为混合细胞性白血病（B淋巴系/髓系）完全缓解期，BCR-ABL1融合基因阳性。入院时主要存在乏力症状，结合血常规检查，考虑与轻度贫血相关；无感染、出血迹象，肝肾功能及凝血功能正常，骨髓象提示病情持续缓解，微小残留病阴性。

二、护理计划与目标