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喙突下滑囊炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“右肩部疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者从事搬运工作15年，长期负重搬运货物，右肩长期处于过度活动状态。2个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠，自行涂抹“红花油”后症状无明显缓解。1周前因搬运重物后疼痛突然加重，右肩活动范围明显缩小，无法完成梳头、穿衣等日常动作，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右喙突下滑囊炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左上肢及双下肢活动正常，无疼痛、肿胀。

专科检查：右肩部无明显肿胀，喙突下区域压痛明显（压痛评分4分，采用数字评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），可触及条索状硬结。肩关节活动度：前屈60°（正常180°），后伸20°（正常60°），外展45°（正常180°），内收30°（正常45°），内旋20°（正常80°），外旋15°（正常90°）。Neer征阳性，Hawkins征阳性，Mill征阴性。右上肢感觉正常，肌力V级，桡动脉搏动良好，末梢血运正常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常男性0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，排除类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

2.影像学检查：右肩关节X线片（2025年9月10日）：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨质增生、骨折及脱位征象，关节间隙正常。右肩关节超声检查（2025年9月10日）：右喙突下滑囊增厚，厚度约5mm（正常≤2mm），内可见不规则液性暗区，范围约12mm×8mm，CDFI示囊壁可见少许血流信号，提示右喙突下滑囊炎伴积液。右肩关节MRI检查（2025年9月11日）：右喙突下滑囊内可见长T1、长T2信号影，提示积液，肩袖肌腱未见明显撕裂征象，冈上肌肌腱未见明显变性，肩关节盂唇未见损伤。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用NRS评分法，患者右肩部疼痛评分为4分，夜间疼痛加剧时可达6分，疼痛主要位于喙突下区域，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解。疼痛影响患者睡眠质量，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

2.功能障碍评估：患者右肩关节活动明显受限，无法完成梳头、穿衣、系腰带等日常生活动作，日常生活自理能力评分（ADL）为65分（中度依赖）。

3.心理状态评估：患者因肩部疼痛和活动受限，担心病情恢复情况及影响工作，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

4.健康知识评估：患者对喙突下滑囊炎的病因、治疗方法、护理措施及康复锻炼知识了解甚少，仅知道肩部疼痛需要休息，缺乏系统的健康知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与喙突下滑囊炎症、积液刺激有关。

2.躯体活动障碍：与肩部疼痛、关节活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间肩部疼痛加剧有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及影响工作有关。

5.知识缺乏：缺乏喙突下滑囊炎的病因、治疗、护理及康复锻炼相关知识。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者肩部疼痛NRS评分降至2分以下，夜间疼痛明显缓解，不影响睡眠。

2.功能恢复：右肩关节活动度明显改善，前屈达120°以上，外展达90°以上，能够完成日常生活动作，ADL评分提高至90分以上（轻度依赖或独立）。

3.睡眠改善：患者每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好，不易醒。

4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

5.知识掌握：患