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惠普尔病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复腹泻6个月，加重伴体重下降、关节疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：长期从事农业劳动，否认烟酒嗜好。家族史：无特殊遗传病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现腹泻，每日3-4次，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予重视。近1个月来腹泻次数增至每日5-7次，量约1000-1500ml/日，伴乏力、食欲减退，体重较前下降12kg。同时出现双侧膝关节、踝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无红肿、发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹泻原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重43kg，身高170-，BMI14.8kg/m2。发育正常，营养极差，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性差。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双侧膝关节、踝关节无红肿，压痛（+），活动度稍受限，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白25g/L，总蛋白50g/L，前白蛋白100mg/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖4.5mmol/L，肝肾功能、心肌酶谱未见明显异常。粪便常规+潜血：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，潜血阴性，未检出寄生虫luan及阿米巴滋养体。粪便培养：无致病菌生长。C反应蛋白15mg/L，血沉35mm/h。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚。膝关节X线片：双侧膝关节关节间隙稍变窄，未见骨质破坏及增生。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常。

3.内镜及病理检查：胃镜检查：胃黏膜轻度充血水肿，十二指肠降部黏膜可见散在白色斑块样物质附着。肠镜检查：回肠末端黏膜充血、水肿，散在糜烂，活检组织送病理检查。病理结果：十二指肠及回肠末端黏膜固有层可见大量PAS（过碘酸-雪夫）染色阳性的巨噬细胞，胞质内可见棒状杆菌样结构，符合惠普尔病病理改变。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者反复腹泻、体重下降、关节疼痛的临床表现，结合内镜及病理检查发现PAS阳性巨噬细胞，诊断为惠普尔病。

2.鉴别诊断：①克罗恩病：多表现为腹痛、腹泻、瘘管形成等，内镜下可见节段性病变、纵行溃疡等，病理无PAS阳性巨噬细胞，可资鉴别。②肠结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，内镜下可见回盲部溃疡，病理可见结核结节，抗结核治疗有效。③吸收不良综合征：多由胰腺疾病、肝胆疾病等引起，实验室检查可见胰酶分泌减少、胆红素升高等，病理无特异性PAS阳性巨噬细胞。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与肠道吸收功能障碍、腹泻导致营养物质丢失过多有关。

2.腹泻与肠道黏膜炎症、吸收功能受损有关。

3.慢性疼痛与关节受累有关。

4.有体液不足的风险与腹泻导致水分及电解质丢失过多有关。

5.焦虑与疾病认知不足、担心预后有关。

6.知识缺乏缺乏惠普尔病的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

（二）护理目标

1.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，白蛋白、前白蛋白等营养指标恢复正常。

2.患者腹泻次数减少，粪便性状恢复正常，肠道吸收功能逐渐改善。

3.患者关节疼痛程度减轻或消失，活动度恢复正常。

4.患者体液平衡维持稳定，无脱水及电解质紊乱表现。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握惠普尔病的相关知识，能自我管理疾病，预防复发。

（三）护理措施计划

1.营养支持护理：①评估患者营养状况，计算每日所需热量，制定个性化营养支持方案。②给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。③遵医嘱给予静脉营养支持，补充白蛋白、氨基酸、维生素及电解质。④定期监测体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。

2.腹泻护理：①密切观察患者腹泻次数、粪便性状、量及